Audiologické nadprahové testy

Speciální nadprahové testy

Jsou založeny na rozdílném vjemu hlasitosti. Hlasitost zvuku při rostoucí hladině intenzity roste rychleji u poruchy nitroušní, než při převodní poruše. I malé změny intenzity způsobí velkou změnu hlasitosti. Porucha vnějších vláskových buněk lépe rozpozná malé změny intenzity. Všechny tyto testy jsou založeny na fenoménu recruitment (loudness recruitment phenomenon). Postatou tohoto fenoménu jsou rozdílné vlastnosti vnějších a vnitřních vláskových buněk.Tyto zkoušky mají potvrdit nebo naopak vyvrátit poškození vláskových buněk v Cortiho orgánu. Pozitivní výsledky potvrzují nitroušní postižení (recruitment pozitivní), negativní výsledky (recruitment nepřítomen) potvrzují převodní nedoslýchavost. Hyper-recruitment  ukazuje na M.Meniéri.

  • Fowler test (ABLB = Alternate Binaural Loudness Balance) : je to  test binaurálního vyrovnání hlasitosti, je to nejpřesnější a proto nejčastěji používaný audiologický test při jednostranné nedoslýchavosti (nesymetrická percepční nedoslýchavost). Principem vyšetření je porovnání hlasitosti tónu v obou uších a určení okamžiku, kdy oba vjemy jsou stejně hlasité. Jinak řečeno, tento test využívá vzájemného porovnání hlasitostí tónu stejné frekvence z ucha zdravého a postiženého. Praktické provedení: Klasickým způsobem provedeme prahový tónový audiogram (klasické audiologické vyšetření). Zvolíme frekvenci tónu, na které vyšetření provedeme, nejlépe tu, kde je rozdíl prahů mezi oběma ušima 30 dB a více. Nastavíme audiometr tak, že dává střídavě akustické stimuly zvolené frekvence do obou uší a můžeme jejich intenzitu zesilovačem nezávisle stupňovat. Úkolem pacienta je rozhodnout, zda zvuk v obou uších slyší stejně hlasitě. Vyšetřovat začínáme od prahových hodnot. Následující stupeň je intenzita tónu 10 dB nad prahem lépe slyšícího ucha, pak 15 dB, 20 dB a výše.Výsledky: můžeme obdržet dvojí výsledek, který značíme do prahového audiogramu v podobě úseček kolem zvolené frekvence. Buď se úsečky postupně stávají horizontálními nebo zůstává trvale rozdíl hodnot stejné hlasitosti. První varianta odpovídá pozitivnímu nálezu vyrovnání hlasitosti, druhá znamená retrokochleární vadu sluchu.

 

 

  • Luscher-Zwislocki (DLI- Difference Limen for Intensity) nebo též zkratka Lü : Malé zvýšení (změna) intenzity tónu způsobí velký nárůst hlasitosti, kterou pacient s postižením vláskových buněk hlemýždě je schopen přesně rozpoznat. Nejmenší změna, kterou je člověk schopen postřehnout se v audiologii nazývá difference limen (DL). Může být jak pro intenzitu, tak pro frekvenci. Normálně slyšící rozpozná změnu intenzity (jako hlasitost tónu) až se dva tóny liší o několik decibelů (normálně o 3-5dB). Člověk s kochleární vadou však dokáže rozlišit i několik desetin decibelů. A právě na tom je založena tato zkouška. Toto vyšetření sleduje minimální rozdíl intenzity dvou po sobě jdoucích tónů, která je pacientem rozpoznána. Malá změna intenzity způsobí velký nárůst hlasitosti, kterou rozpozná pacient s nitroušní percepční nedoslýchavostí. U normálně slyšící osoby DLI funguje tak, že čím vyšší je hladina hlasitosti, tím menší je rozdíl v DLI. Výsledky se vyjadřují buď v db nebo v %, které udávají poměr mezi velikostí změny akustického tlaku a původním akustickým tlakem. Provedení: provede se klasický tónový audiogram. Na měřené frekvenci, kde je práh sluchu nejméně 30 db nastavíme intenzitu k provedení zkoušky Lü . Volíme intenzitu nejméně 40 db nad prahem sluchu. Měřící tón je audiometrem modulován tak, že může podle zadání kolísat na intenzitě. Velikost modulace se volí od 0,2 do 6 dB. Nastavení na hodnotu např. 3 dB při nadprahové intenzitě 50 dB znamená, že stimulační tón mění svou intenzitu 2-3 x za sekundu mezi hodnotou 50 dB a 47 dB. Pacient určuje, zda-li tón, který slyší, je stálý nebo kolísavý. Postupným zvyšováním nebo snižováním velikosti modulace zjistíme nejnižší rozdíl, který vyšetřovaný slyší jako kolísání. Normálně slyšící  a nedoslýchavý s retrokochleární vadou sluchu dokáže rozlišit defference limen  (jako kolísání tónu) od 1 dB výše. Nedoslýchavý s poruchou vláskových buněk dokáže rozpoznat i daleko menší modulaci. Hodnoty 0,2-0,6 potvrzují pozitivní recruitment. Nejčastěji zkoušku označujeme jako Lü a číselnou hodnotu nejmenšího postřehnutelného decibelového rozdílu, např. Lü 0,4 dB.
  • SISI test (short increment sensitivy index): je to test ukazatele citlivosti na krátkodobý přírůstek intenzity. Poprvé byl tento test proveden roku 1959 a je to jeden z nejčastěji užívaných testů v diferenciální diagnostice suprakochleární léze, prokazuje, kolik jednodecibelových změn pozná pacient ze 20 ti impulsů. Pacient s nitroušní nedoslýchavostí lépe postřehne nárůst hlasitosti. Provedení: na hladině intenzity 20 dB nad individuálním prahem sluchu nastavíme speciální vyšetřovací tón SISI testu. Tento kontinuální tón se automaticky každých 5 sekund zvýší o intenzitu 1 dB na dobu 200 ms. Tak malý přírůstek postřehne bezpečně a opakovaně jen osoba s kochleární poruchou sluchu. Měření provádíme vždy v sériích po 20. impulzech. Počítáme, kolik impulzů okamžitého zvýšení intenzity vyšetřovaný zaznamená. Výsledky: zaznamenáváme, kolik z dvaceti po sobě jdoucích zvýšení intenzity vyšetřovaný rozpoznal. Každé přesné označení jednoho impulzu se vyjadřuje hodnotou 5%. Označí-li jen polovinu, získá 50% atd. Pro kochleární vadu sluchu je důležitý zisk 80-100%, pro retrokochleární vadu zisk 0-20%. Ostatní hodnoty nejsou charakteristické. Značení provádíme zkratkou SISI, označením vyšetřované frekvence a číselnou procentuální hodnotou.
  • Zkouška Regerova (AMLB Alternate Monoaural Loudness Balance): je obdobná zkoušce Fowlerově. Srovnává hlasitost dvou tónů různé frekvence na jednom uchu. Nejčastěji se využívá u symetrické percepční nedoslýchavosti. Její praktické použití je podstatně menší než u zkoušky Fowlerově. Praktické provedení: Pa nalezení prahu vzdušného vedení zvolíme frekvence porovnávaných tónů. Na jedné straně je tón, jehož prahová hodnota je co nejnižší, na druhé straně je tón s prahem nejméně o 20-30 dB vyšší. Od vyšetřovaného požadujeme, aby srovnal hlasitost obou tónů.Vyšetřovaný určuje, kdy se intenzita obou frekvencí jeví jako stejná. Pokračujeme obdobně jako u Fowlerovy zkoušky. Výsledky: Hodnocení je obecně obtížné především u starších osob a nemusí být vždy průkazné, proto se s tímto vyšetřením často nesetkáme. Výsledky zapisujeme do prahového audiogramu stejně jako u Fowlerovy zkoušky s označením frekvencí porovnávaných tónů. Kochleární vada sluchu je potvrzena vyrovnáním hlasitosti.
  • Békesyho zkouška: provádí se od roku 1947. K tomuto speciálnímu vyšetření je potřeba mít k dispozici speciální zařízení, které umí provádět plynulé změny frekvence a intenzity. Toto vyšetření diferencuje minimální změny intenzity stimulu na prahu. Kmitočet se mění plynule nebo po oktávách. Intenzita roste nebo klesá plynule o 0,25 db. Praktické provedení: vyšetření umožňuje stanovit současně práh sluchu i difference limen pro intenzitu. Do sluchátka je zaváděn tón zvyšující se intenzity. Když ho vyšetřovaný zaslechne, zmačkne tlačítko. Stimulační tón ihned začne svou intenzitu snižovat do doby,dokud ho vyšetřovaný slyší, dokud drží tlačítko. Jak tlačítko pustí, tón se začne opět zvyšovat. Výsledkem je zubovitá křivka- Bekésiho audiogram. Poloha Bekésiho křivky určuje svým postavením práh sluchu. Velikost zubů udává difference limen na prahu sluchu- u kochleární nedoslýchavosti 2-5 dB, u ostatních typů vad sluchu 8-15 dB.
  • Zangemeisterova zkouška: práh nepříjemného sluchového čití ohraničujeme spolu s prahem sluchu prakticky využitelné sluchové pole. Rozpětí obou prahových křivek určuje intenzivní šíři, která je u nitroušní nedoslýchavosti vzhledem k vyrovnání hlasitosti poměrně úzká. Praktické provedení: po stanovení prahu sluchu vzdušného vedení pro čisté tóny poučíme vyšetřovaného, aby udal okamžik, kdy zesilující se tón začal být  pro něho nepříjemný nebo příliš hlasitý. Po opakovaném ověření tuto hodnotu označíme. Stanovíme tak práh nepříjemného slyšení pro tóny  frekvencí 250-800 Hz. Podobně můžeme určit práh nepříjemného slyšení pro širokopásmový nebo úzkopásmové šumy. Výsledky a značení: Intenzitní šíře sluchového pole je u osob bez postižení vláskových buněk kolem 80-90 dB. Přítomný recruitment fenomen významně vzdálenost obou prahů zužuje, až na hodnoty kolem 30 dB. Recruitment pepokládáme tenkrát, když zjistíme rozmezí intenzitní šířky menší než 60 dB.
  • Decay zkouška: provádí se od roku 1957 a je založena na tom, že zní-li delší dobu čistý tón, jeho hlasitost se zmenšuje nebo se vjem ztratí. Adaptace na hlasitost = pokles vjemu hlasitosti. Do ucha se pustí čistý tón o frekvencích 500,1000,2000 a 4000 Hz. Zvyšuje se intenzita tónu do doby, než ji vyšetřovaný slyší tón dané intenzity plně celých 60 sekund. Toto vyšetření se dnes již téměř nedělá.
  • kalibrovaná Weberova zkouška: odpovídá klasické Weberově ladičkové zkoušce s tím rozdílem, že zdroj zvuku netvoří ladičky, ale na čelo přiložený kostní vibrátor. Určuje se lateralizace kostního vedení (250-4000 Hz) v intenzitě prahové a nadprahové. Lateralizace je závislá na převodním aparátu obou uší a velikosti rezervy. U převodní poruchy sluchy pacient vnímá akustický vjem do ucha hůře slyšícího. Praktické provedení: nejprve je třeba  dle známých pravidel stanovit práh sluchu vzdušného a kostního vedení obou uší. Sluchátka se potom sejmou. Kostní vibrátor se umístí doprostřed čela  ve střední rovině a postupně se zvyšuje intenzita stimulace tóny 250 – 4000 Hz. Pacient označuje stranu (vpravo nebo vlevo), na které tón slyší lépe. Výsledky a značení: Určí-li pacient vjem v uchu hůře slyšícím, potvrzuje to převodní typ poruchy sluchu. Pokud zvuk lateralizuje naopak  do lépe slyšícího ucha, převodní poruchu sluchu to zpochybňuje. Lateralizace však nemusí být stejná na všech vyšetřovaných frekvencích. Závisí to především na konkrétním vztahu kostního a vzdušného vedení obou uší na té které měřené frekvenci. Výsledky zkoušky lze značit dvojím způsobem. Buď vpisujeme do audiogramu ve formě písemného zdělení nebo grafických symbolů.
  • zkouška SAL (senzorineural Anuity Level): vychází z původní složitější zkoušky Rainvilleovy. K vyloučení funkce jednoho ucha maskováním se běžně používá k ohlušení šumem, který je přiváděn vzdušnou cestou = sluchátky. U zkoušky SAL jsou čisté tóny přiváděny vzdušnou cestou a maskující šum naproti tomu  kostním vedením. Čím menší intenzita šumu stačí maskovat tón přiváděný vzdušným vedením, tím je ztráta v kostním vedení menší. Metodu doporučujeme jen jako doplňkovou a ověřující. Její provedení  má složitá úskalí a hodnocení vyžaduje určité úrovně zkušeností. Po zvládnutí je však zkouška SAL velmi úspěšná. Praktické provedení: Nejprve určíme práh kostního i vzdušného vedení klasickým způsobem. Pak přiložíme kostní vibrátor na čelo a přivádíme jím úzkopásmový šum hladiny intenzity 50 dB. Znovu provedeme audiogram = nalezení prahů vzdušného vedení v úzkopásmovém šumu dle jednotlivých vyšetřovaných frekvencí. Obě prahové křivky vzdušného vedení  (bez a s ohlušením) se porovnávají. Jejich rozdíl  na jednotlivých frekvencích určuje skutečnou  polohu prahů kostního vedení nad ideálním prahem. Výsledky a značení: Maskovací účinek šumu= posun hladiny vzdušného prahu= je 50 dB v případě, že skutečný kostní práh je 0 dB a naopak, nedojde-li k posunu prahu vzdušného vedení = nulový maskovací efekt= musí se práh kostního vedení rovnat intenzitě maskovacího šumu, tedy 50 dB. Posun prahové hodnoty vzdušného vedení na hladiny vyšších intenzit potvrzuje normální postavení prahu kostního vedení = převodní porucha sluchu. Malá změna na prahu vzdušného vedení ukazuje na poruchu s poklesem ve vzdušném i kostním vedení = senzorineurální porucha sluchu.
  • Sullivanův index: vychází z okluzního efektu, který může nastat jen při funkčním bubínku a funkčních středoušních strukturách. U převodní poruchy sluchu, kde jsou právě tyto struktury poškozeny, okluzní efekt nenastává. Praktické provedení: Vyšetříme práh kostního vedení známým způsobem. Pak na vyšetřované ucho umístíme sluchátko, aby došlo j uzávěru vnějšího zvukovodu a vyšetříme práh kostního vedení znovu. Výsledky a značení: součet hodnot, o které se zlepší prahy sluchu mohou být 0-30 dB. Vyšší výsledek zpochybňuje převodní poruchu sluchu.
  • ladičkové zkoušky gellého a Cytovičova: tyto dvě zkoušky slouží pouze k rychlé orientaci, zda je převodní porucha sluchu pravděpodobná nebo nepravděpodobná (nejčastěji se jedná o nepohyblivost řetězu kůstek). Dnes jsou již nahrazeny jinými přesnějšími metodami vyšetření, např. objektivní tympanometrií. Zkouška gellého = změna tlaku vzniká střídavým stlačováním a uvolňováním  politzeračního balónku, jehož olivka je vložena do vchodu zvukovodu. Zdrojem zvuku je ladička (nebo kostní vibrátor) na mastoideálním výběžku. U Cytovičovi zkoušky je zdroj zvuku totožný se zkouškou předchozí, ale změnu tlaku provádí lékař, který pod kontrolou zraku vykonává štětičkou střídavý tlak na bubínek a v místě srůstu s kladívkem. Obě tyto zkoušky jsou založeny na faktu, že působí-li  na blanku bubínku vnější tlak, dochází při zvýšení tohoto tlaku k mechanickému zpevnění bubínku a řetězu kůstek. Při pohyblivém řetězu vzniká kolísání subjektivní hlasitosti  akustického vjemu. Slyší-li pacient tón nezměněný, je řetězec kůstek nepohyblivý. Dalším možným typem vyšetření je vyšetření, kdy je zvuk vedený chrupavkou. Tento zvuk je veden přední stěnou zvukovodu a způsobuje v případě pohyblivosti řetězu kůstek intenzivnější akustický počinek než zvuk přiváděný kostní cestou z mastoideálního výběžku.  Tento jev je vyvolán charakterem tkání a jejich lokalizací ve sluchovém analyzátoru. Kolísání subjektivní hlasitosti hodnotíme pohyblivost kůstek. Neslyší-li pacient kolísavou změnu, je řetězec kůstek nepohyblivý.

Malé shrnutí: poruchy sluchu máme převodní, percepční a smíšené

  • a) převodní (hypacusis conduktiva) = struktury vnějšího a středního ucha zajišťují především převod akustického signálu z vnějšího prostředí k vlastním sluchovým buňkám. Poškození těchto oblastí (tedy poškození vnějšího a středního ucha) způsobuje poruchu nebo vadu převodního typu. Speciální audiometrické zkoušky k ověření převodní poruchy sluchu jsou založeny na faktu, že nemocný udává sluchový vjem vyvolaný kostní cestou do ucha postiženého nebo hůře slyšícího bez ohledu na to, kde na lebku je přiložen zdroj zvuku (většinou ve střední rovině). Zkoušky jsou specifické a mají vysokou průkaznost. Nejčastěji jsou používány zkoušky SAL a ladičkové zkoušky.
  • b) percepční nebo též senzorineurální (hypacusis senzorineuralis) = vzniká při poruše vnitřního ucha a sluchových drah, kde nedochází k přeměně signálu na neurologické vzruchy, nebo nedochází ke správnému vedení nervových impulsů do mozku. Percepční nedoslýchavost vzniká buď jako 1) nitroušní (kochlearis) = jde o postižení sluchových buněk vnitřního ucha v hlemýždi nebo jako 2)porucha či vada sluchových drah =  je poškozen nervový spoj mezi vnitřním uchem a sluchovou kůrou mozkovou (za kochleou) nebo je poškozeno 3) centrální (centralis) sluchové centrum v mozku. U senzorineurálních vad sluchu musíme vždy rozlišovat. zda je příčinou sluchu postižení struktur vnitřního ucha nebo struktur sluchové dráhy. Velká část audiometrických zkoušek, které se používají k tomuto rozlišení, se opírá o fakt, že každé zesílení vnějšího zvuku musí také způsobit subjektivní zvýšení hlasitosti. při postižení sluchových buněk hlemýždě však platí, že i malý nárůst intenzity zvuku způsobuje velký nárůst hlasitosti. Tato skutečnost byla pojmenována jako jev vyrovnání hlasitosti = recruitment fenomen.
  • c) smíšená (hypacusis centralis) = kdy je problém v obou oblastech, jak percepřní tak převodní

 

2 comments on “Audiologické nadprahové testy

  1. Tyto starší klasické nadprahové testy lze použít jen jako součást mozaiky vyšetření tvořící diagnozu .Interpretace tvoří jen podezření. Nic nevylučují a nic nepotvrzují a jsou velmi zatížené mnoha chybami. Algoritmus u podezření z retrokochlerity musí pokračovat dalšími vyšetřeními a sledováním pacienta.

    1. Naprostý souhlas, také se už provádějí velice sporadicky.

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *