Tripl test

Tripl test

Tripl test(z angličtiny, někdy překládáno jako trojitý test) se provádí mezi 15.a 20. týdnem těhotenství, i když výsledky získané v 16.-18 týdnu bývají nejpřesnější. Je plně hrazen zdravotní pojišťovnou a je vnímán jako jedno ze základních, byť zastaralých a málo věrohodných prenatálních testů. Na tento „ tripl test“ pak mohou (pokud maminky chtějí) navázat i dalšími testy. Často se dnes tento typ vyšetření provádí spolu s dalšími testy, ale soubor takových vyšetření je pouze jinak pojmenován, např. nejčastěji jako kombinovaný test nebo kombinovaný screening I. a II. trimestru.“ aj.(podrobně se tím budu zabývat později). Přestože je dnes již mnoho testů výrazně lepších, tomuto „tripl testu“ zatím žádná nastávající maminka neunikne. „ Tripl test“ se provádí odběrem žilní krve (do jedné zkumavky), ze které se zkoumají nadlimitní hodnoty tří biochemických markerů – hCG, AFP, E3 (estriol). Tyto markery mají odhalit především tři genetické nemoci: trisomie 21. (Downův syndrom), trisomie 18. (Edwardsův syndrom) a trisomie 13. chromozomu (Patauův syndrom) a také by mohly být zjištěny rozštěpové vady neurální (močové) trubice atd. Výsledek bývá obvykle do 3 týdnů a jeho věrohodnost se pohybuje kolem cca 50-60%. Zmíněné vady dokáže odhalit v cca.60 – 70 % (většinou následuje amniocentéza,která je již přesná), naopak vůbec neodhalí tyto vady u cca. 5% případů. Je důležité si uvědomit, že triple test je screeningový test, nikoliv diagnostický test. Tento test pouze uvádí, že dítě má možné riziko genetické poruchy. Je všeobecně známo, že tento test má vysoké procento falešně pozitivních výsledků. Právě proto se v případě abnormálních výsledků testů vyžadují dodatečná vyšetření na stanovení diagnózy. Nyní se podrobně podíváme, co to jsou vlastně hCG, AFP, E3 (estriol) a jak test vlastně funguje.

hCG: Choriogonadotropin je glykoproteinový hormon produkovaný v placentě. Chemicky se skládá ze dvou podjednotek : alfa a beta. Tento hormon vzniká po oplodnění vajíčka a je vytvářen vyvíjejícím se embryem. Po 7–9 dnech po početí je možné zjistit tento hormon v krvi a o dalších 5–10 dnů později lze choriogonadotropin nalézt i v moči (podrobně jsem to popsala v tématu „těhotenské testy“). Jeho hlavní úlohou v raném těhotenství je stimulace syntézy progesteronu ve žlutém tělísku. V 85 % normálního těhotenství by se měla hladina hCG v prvních týdnech těhotenství každých 48 až 72 hodin zdvojnásobit. V pozdějším stádiu těhotenství se hladina hCG zdvojnásobí až za každých zhruba 96 hodin. Normální těhotenství však může mít i nízkou hladinu hCG a přesto to může vést k dokonale zdravému dítěti. Výsledky z ultrazvuku po 5 -6 týden těhotenství jsou tak mnohem přesnější, než vyšetření hCG hladiny ve stejném období. Přesto je to právě hladina tohoto hormonu, která se používá jako první k určení těhotenství (jde především o test z moči, podrobně jsem ho popsala v tématu „ těhotenský test“) Hladina hCG nižší než 5mIU / ml se považuje za negativní a tudíž nelze těhotenství ještě určit. Cokoli nad 25mIU / ml se považuje za možný pozitivní výsledek a hodnotí se jako pravděpodobné těhotenství. Jakmile hladina hCG dosáhne hodnot mezi 1000 – 2000mIU / ml, je již těhotenství naprosto potvrzeno. Falešně pozitivní hCG test je velmi málo častý, nicméně se to může stát např. krátce po potratu, předchozím těhotenství nebo se může hladina hCG zvednout u některých typů nádorových onemocnění. Hladina tohoto hormonu velice kolísá a záleží při jejím hodnocení mimo jiné také na přesném dni odběru. HCG hormon se měří v mili-mezinárodních jednotkách na mililitr (mIU / ml).

U normálního těhotenství by měla hladina hCG vypadat asi takto:

  1. týden těhotenství: 5-50 mIU / ml
  2. týden těhotenství: 5-426 mIU / ml
  3. týden těhotenství: 18 – 7340 mIU / ml
  4. týden těhotenství: 1080 – 56500 mIU / ml
  5. – 8. týden těhotenství: 7, 650 – 229.000 mIU / ml

9.-12. týden těhotenství: 25.700 – 288.000 mIU / ml

  1. -16. týden těhotenství: 13.300 – 254.000 mIU / ml
  2. -24.týden těhotenství: 4060 – 165.400 mIU / ml

25-40.týden těhotenství: 3640 – 117.000 mIU / ml

netěhotné ženy: <5.0 mIU / ml

Ženy po menopauze: <9,5 mIU / ml

Jak už jsem však zmiňovala, toto jsou „ ideální“ hodnoty, které však rozhodně nemusí být u všech žen stejné a přesto to o žádném problému ještě nic nesvědčí. Co může znamenat, jestliže je hladina hCG nižší, než by v daném období měla být? Jednak může jít o špatný odhad data těhotenství. Dále to může svědčit o mimoděložním těhotenství, nebo o možné hrozbě potratu nebo o špatném vývoji vajíčka. Ale neděste se, to vše by zcela určitě odhalil ultrazvuk. Takže pokud nic z toho ultrazvukové vyšetření neodhalí, jde o zcela normální věc, některé ženy mají prostě hladinu tohoto hormonu nižší. A co nám může říct naopak vyšší hladina hCG?  Vysoká úroveň hCG může také znamenat mnoho věcí, ale měla by být nejdříve překontrolována během 48 až 72 hodin a teprve pak by se měly vyhodnotit výsledky. Toto však u nás není běžné. Opět to může znamenat špatný datum těhotenství nebo vícečetné těhotenství. Může znamenat špatný vývoj plodu, především je tu hrozba trizomií. Ale také to nemusí znamenat vůbec nic!

Způsob stanovení hCG může být pouze kvalitativní, kdy pouze zjišťujeme, zda-li je hCG přítomen, a nebo kvantitativní, kdy se dozvíme i jeho množství. Kvalitativní test se provádí desátý den od poslední vynechané menstruace, aby odpověděl na otázku, je-li žena těhotná. Hormon hCG může být ukazatelem nejenom možného těhotenství, ale také jiných onemocnění. Proto se test na tento hormon provádí také u: krvácení v průběhu těhotenství, při podezření na trofoblastické nádory (zhoubné nádory z buněk plodových obalů během těhotenství ), choriokarcinomu, nádoru z placentárního lůžka,při podezření na nádor varlat a vaječníků atd.

Estriol je druhým zjišťovaným markerem v „tripl testu“. Je to vedle estradiolu a estronu třetí z ženských pohlavních hormonů estrogenů, který se tvoří v placentě. Jedná se o důležitý metabolit. Estriol se ve větším množství vytváří pouze v průběhu těhotenství, vyrábí ho embryo v játrech a nadledvinkách. Hladina estriolu se u netěhotných žen příliš nemění a to ani po menopauze. Hladina tohoto hormonu se u netěhotných žen nijak výrazně neliší od hladiny u mužů. Estriol může hrát velkou roli v rozvoji rakoviny prsu a také způsobuje zvýšené riziko vzniku krevních sraženin a zvýšené kardiovaskulární riziko. Může být měřen v mateřské krvi nebo moči a slouží jako ukazatel zdraví a pohody plodu. Tělo přirozeně vyrábí tři estrogen hormony : estradiol, estron a estriol. Vzhledem k tomu, že estriol má ze všech tří nejslabší estrogenní účinky, byl dlouho do značné míry lékařskou komunitou přehlížen. Nicméně výzkum ukázal, že jeho slabost může být naopak jeho sílou. Estriol je velice důležitý pro tvorbu kostí, močových cest a pro vývoj srdce, podílí se např. na rozvoji mozku (snižuje poškození mozku u roztroušené sklerózy) aj. Ukázalo se, že estriol má také stimulační účinky, proto začal být využíván např. ve sportu. Ve fyziologickém těhotenství estriol plynule stoupá až do 40. týdne. Pak jeho hodnota stagnuje. Snížené hodnoty estriolu nebo jeho náhlý pokles signalizují nitroděložní tíseň plodu. K monitorování se používají hladiny celkového nebo volného estriolu. Volný estriol může rychleji odrážet zhoršení fetoplacentární funkce. Protože je ale hladina tohoto hormonu značně nestabilní (ve dne roste, svého maxima dosahuje v poledne, v noci klesá, svého minima dosahuje o půlnoci), někteří lékaři již od stanovení estriolu v těhotenství ustupují a výsledky považují za vysoce nespolehlivé. Přesto zde uvádím ideální hladinu estriolu v těhotenství (ale kdo ji má ideální?). Nejspolehlivější způsob, jak změřit hladiny estriolu je prostřednictvím sběru moči za 24 hodin. Lze ho však hodnotit i z krve, což sice není nejpřesnější, ale je to jednodušší.

U normálního těhotenství by měla hladina estriolu vypadat asi takto:

  1. týden těhotenství: 0,3 – 1,0 ng/ml
  2. týden těhotenství: 0,3 – 1,1 ng/ml
  3. týden těhotenství: 0,4 – 1,6 ng/ml
  4. týden těhotenství: 1,0 – 4,4 ng/ml
  5. týden těhotenství: 1,4 – 6,5 ng/ml
  6. týden těhotenství: 1,5 – 6,6 ng/ml
  7. týden těhotenství: 1,6 – 8,5 ng/ml
  8. týden těhotenství: 1,9 – 11ng/ml
  9. týden těhotenství: 2,1 – 13 ng/ml
  10. týden těhotenství: 2,6 – 14 ng/ml

22-23. týden těhotenství: 2,7 – 16 ng/ml

24-25. týden těhotenství: 2,9 – 17 ng/ml

26-27. týden těhotenství: 3,0 – 18 ng/ml

28-29. týden těhotenství: 3,2 – 20 ng/ml

30-31. týden těhotenství: 3,6 – 22 ng/ml

32-33. týden těhotenství: 4,6 – 23 ng/ml

34-35. týden těhotenství: 5,1 – 25 ng/ml

36-37. týden těhotenství: 7,2 – 29 ng/ml

38-39. týden těhotenství: 7,8 – 37 ng/ml

40-42. týden těhotenství: 8,0 – 39 ng/ml

U vícečetných těhotenství (dvojčata…) je hladina estriolu vyšší:

22-23. týden těhotenství: 3 – 18 ng/ml

24-25. týden těhotenství: 3 – 20 ng/ml

26-27. týden těhotenství: 4 – 21 ng/ml

28-29. týden těhotenství: 4 – 22 ng/ml

30-31. týden těhotenství: 5 – 25 ng/ml

32-33. týden těhotenství: 6 – 39 ng/ml

34-35. týden těhotenství: 7 – 39ng/ml

36-37. týden těhotenství: 9 – 38 ng/ml

38-39. týden těhotenství: 13 – 40 ng/ml

Někdy jsou výsledky uváděny v jednotkách mmol/l : konverzní koeficient: 1 ng/ml = 3,47 nmol/l

Náhlé nefyziologické snížení produkce fetoplacentálního estriolu má za následek prudké snížení hladiny volného estriolu v séru matky, což může být způsobeno placentální nedostatečností s rizikem potratu. Snížená hladina estriolu může také znamenat: vrozené vývojové vady plodu (především Downův nebo Edwardův syndrom), anencefalie plodu (s neaktivní hypofýzou), placentární deficit sulfatázy. Zvýšená hladina estriolu může ukazovat na porodní komplikace, Fetální CAH. Falešně pozitivní nebo falešně negativní výsledky při testování estriolu u těhotné ženy mohou způsobovat preeklampsie, anémie a zhoršení funkce ledvin u matky. Samotné stanovení hodnoty estriolu však není postačující pro odlišení a diagnózu patologických stavů. Musí být použito ve spojení s jinými klinickými projevy a diagnostickými (hormonálními) parametry. Je to pouze jedno ze screeningových, nikoliv diagnostických vyšetření. Někteří lékaři již od testování estriolu upustili a nahradili ho jiným typem vyšetření, ale o tom si povíme zase v jiném tématu.

AFP Alfa-fetoprotein,α1 – fetoprotein, α-fetoprotein, třetí ze sledovaných markerů v těhotenství, je bílkovina tvořená játry lidského plodu a vylučována ledvinami do plodové vody. Vstřebává se do mateřské krve, kde jeho koncentrace stoupá od 10. – 32. týdne těhotenství a poté postupně zase klesá. Stanovení obsahu alfa-fetoproteinu se provádí ve druhé třetině těhotenství (15. – 20. týden) u všech těhotných žen jako jedno z kritérií při vyhledávání vrozených vad plodu. Vyhodnocení výsledků trvá 1 týden.

U normálního těhotenství by měla hladina Alfa-fetoproteinu v krvi vypadat asi takto:

  1. týden těhotenství: 0,35 – 1,75 μg/l
  2. týden těhotenství: 0,38 – 1,88 μg/l
  3. týden těhotenství: 0,45 – 2,25 μg/l
  4. týden těhotenství: 0,94 – 4,68 μg/l
  5. týden těhotenství: 1,43 – 7,13 μg/l
  6. týden těhotenství: 2,19 – 10,96 μg/l
  7. týden těhotenství: 2,21 – 11,05 μg/l
  8. týden těhotenství: 2,9 – 14,52 μg/l
  9. týden těhotenství: 4,0 – 20,0 μg/l
  10. týden těhotenství: 5,50 – 27,5 μg/l
  11. týden těhotenství: 12,23 – 61,15 μg/l
  12. týden těhotenství: 12,93 – 64,63 μg/l
  13. týden těhotenství: 14,55 – 72,75 μg/l
  14. týden těhotenství: 17,67 – 88,37 μg/l
  15. týden těhotenství: 19,5 – 97,5 μg/l
  16. týden těhotenství: 22,0 – 100,0 μg/l
  17. týden těhotenství: 24,0 – 120,0 μg/l
  18. týden těhotenství: 27,0 – 135,0 μg/l
  19. týden těhotenství: 30,0 – 150,0 μg/l
  20. týden těhotenství: 32,5 – 162,50 μg/l
  21. týden těhotenství: 35,0 – 175,0 μg/l

Tento hormon se testuje ale nejenom z krve, ale také z plodové vody. Hodnoty z plodové vody vypadají asi takto:

Těhotenství 15. týden: 3,0 – 40,0 mg/l

Těhotenství 16. týden: 3,2 – 33,4 mg/l

Těhotenství 17. týden: 2,7 – 27,6 mg/l

Těhotenství 18. týden: 2,2 – 21,8 mg/l

Těhotenství 19. týden: 1,6 – 16,0 mg/l

Těhotenství 20. týden: 1,0 – 10,0 mg/l

Vysoká hladina AFP může signalizovat vícečetné těhotenství, defekty plodu, jako je porucha kůže či poruchy neurální (močové) trubice, defekty břišní stěny, problémy s ledvinami, krvácení v děloze, vrozené onemocnění ledvin plodu, syndrom Potterové (vrozené těžké onemocnění ledvin, s výrazně malým množstvím plodové vody, v důsledku útlaku plodu dochází i ke změnám obličeje), ztíženou průchodnost močových cest plodu, neprůchodnost jícnu a tenkého střeva plodu, zvýšené množství tekutiny v mozku plodu (hydrocefalus), nezhoubný nádor pupečníku (hemangiom), Turnerův syndrom (vrozené onemocnění, při němž má žena jen jeden chromozom X), kombinovanou srdeční vadu (Fallotova tetralogie) aj. Naopak snížená hladina tohoto hormonu typicky ukazuje na trizomii 21. chromozomu (prokázáno v roce 1984). Odhaduje se, že je možné identifikovat na základě snížené hladiny AFP až 60% případů Downova syndromu u plodu. Dále ukazuje snížená hladina AFP na trizomii 18.chromozomu ( Edwardsův syndrom ), na odumřelý plod a také ukazuje na zvýšené riziko spontánního potratu. Gen Alfa-fetoproteinu se nachází na dlouhém rameni čtvrtého chromozomu (4Q11-q13). Strukturálně se podobá genu, který tvoří albumin. Předpokládá se, že oba tyto geny se vyvinuly před 300-500.000.000 rok v důsledku genové duplikace = společného předka. Také fyziologicky má alpha-fetoprotein podobné funkce jako albumin, který je primární fetální plasmatický protein. Po porodu se právě výroba alfa-fetoproteinu mění na výrobu albuminu. Poločas v séru AFP je 5-7 dní. Za fyziologických podmínek nesmí koncentrace alfa-fetoproteinu překročit 40 mg / l. V dospělých játrech se tvoří jen jeho stopové množství. Při narození ho však mají děti AFP čtyři krát více nad toto normální rozmezí. Tato úroveň se vrátí k normálu během prvního roku života.

AFP je známý jako ukazatel nádorů jater (50% hepatocelulární karcinom), ale stejně jako u mnoho dalších nádorových markerů, není metoda vyšetření AFP příliš citlivá a proto ji nelze použít pro časnou diagnostiku a ke screeningu nádorových onemocnění. Funkce tohoto proteinu v organismu není dosud zcela jasná, ale odborníci se shodují na to, že je zřejmě významná nejen v oblasti transportu různých látek, ale i při růstu a diferenciaci orgánů atd. Významná je především jeho role transportní (vazba steroidů, některých těžkých kovů, bilirubinu, mastných kyselin, retinoidů, drog, antibiotik apod.) a úloha v imunitních procesech. In vitro studie na zvířecím modelu však prokázaly také jeho funkci i v mnoha dalších klíčových metabolických procesech. AFP je považován za důležitý přímý či nepřímý faktor spojený s regulací růstu (synergistická činnost s růstovými faktory, role v apoptóze), s diferenciací, s transformací v ontogenetickém i onkogenním procesu, s antioxidačními procesy apod.

Kromě zmíněných tří markerů : hCG, AFP, E3 (estriol) se provádí vyšetření i další ukazatelů v krvi spolu s mnoha jinými vyšetřeními, ale o těch si povíme v dalším tématu.

Nyní přichází vyhodnocení „Tripl testu“. Správným prováděním tohoto screeningu se zabývají České společnosti klinické biochemie, Referenční laboratoře pro klinickou biochemii MZ ČR a České společnosti nukleární medicíny. Celkové hodnocení rizika postižení plodu se počítá pomocí počítačového programu, který kromě vyšetřených hladin hCG ,E3 a AFP zahrnuje i délku těhotenství, stáří a váhu matky, o kolikáté těhotenství jde,nemoci matky (cukrovka…) výsledky dalších testů a spoustu dalších údajů. Nehodnotí se tedy jeden jednotlivý výsledek testu, ale množství mnoha údajů. Pro kvalitní vyhodnocení screeningu je nezbytné, aby laboratoř měla správně stanovené údaje. Hodnotící program musí být schopen v závěru vydat riziko poškození plodu trizomií 21. chromozomu (DS), 18. nebo 13. chromozomu a zároveň riziko otevřených vad neurální trubice (NTD). Pozitivní výsledky screeningu laboratoř okamžitě sděluje ošetřujícímu gynekologovi a zároveň předává na oddělení lékařské genetiky. Pokud je budoucí mamince oznámen pozitivní tripl test, není to hned špatné. Je pouze dobré jít na další genetická vyšetření, doporučuje se odběr plodové vody. Negativní výsledek testu znamená, že veličiny, které v testu vyšly ukazují na 75% pravděpodobnost, že je vše v pořádku. Další typy vyšetření zkoumající možná rizika pak posouvají pravděpodobnost výsledků někam na 93 %. Bohužel nikdy ale není stoprocentní jistota. Jinými slovy, jistotu na 100% tedy nemohu mít maminky nikdy. Existují již testy vyšetřující DNA dítěte přímo z krve matky = Fetální DNA z krve matky. U nás je to však hudba budoucnosti, snad co nejbližší. V zahraničí jsou odzkoušené a pomalu se rozšiřují, naši odborníci však zatím pouze spolupracují se zahraničními pracovišti.

Na základě výsledků screeningových vyšetření je testovaná žena zařazena do jedné ze tří skupin:

Nízké riziko vrozených vývojových vad – 1:1000 a více – bez dalších doporučení

Střední riziko vrozených vývojových vad – 1:1000 až 1: 100 – doporučen genetický ultrazvuk

Vysoké riziko vrozených vývojových vad – menší než 1:100 ( někdo uvádí už 1:250 ) – doporučena je amniocenteza, protože v tomto případě se riziko, že po amniocenteze potratíte zdravé dítě rovná riziku, že porodíte dítě postižené – 1:1 . Obecně je riziko potratu po amniocenteze od 0,5 do 1% – čili jedno ztracené těhotenství na 100 až 200 zachovaných.

Některé maminky se jistě dočetly,že „Tripl test“ je zastaralý a nespolehlivý, a proto byl nahrazen jiným : jde o kombinovaný screeingový test, též hrazený pojišťovnou. Jde o soubor vyšetření jak ultrazvuku, tak vyšetření z krve. I když to tak nevypadá, zastaralý „tripl test je součástí nového, kombinovaného. Je jen lepší, doplněn o více ukazatelů. Ale o něm a o dalších testech zase až jindy.

Na závěr bych ráda řekla: pokud se spolehnete pouze na doporučení lékařů, s největší pravděpodobností vám vůbec nenabídnou přesnější screening v prvním či druhém trimestru, ale nabídnou vám pouze standard testy hrazené pojišťovnou, které jsou zatíženy vyšší chybovostí a s ohledem na stáří těhotenství se výsledky dozvíte poměrně pozdě. Většina lékařů Vás bude směrovat k invazivním typům vyšetření (amniocenteza, odběr choriových klků atd), bez ohledu na výsledky vašich testů. Obzvlášť pokud se váš věk blíží 35 letům. Je to pro ně totiž mnohem jednodušší, než se zatěžovat množstvím neinvazivních testů. Je to však především na Vás, jaké testy podstoupíte. Dnes jsem se snažila přiblížit Vám zastaralý, leč stále často prováděný „Tripl test“. V příštím tématu se budu věnovat dalším screeningovým testů, které vám mohou usnadnit čas těhotenství.

 

Na závěr bych Vám ráda ještě doporučila návštěvu následujících  webových stránek:

http://nemoc-pomoc.cz/?page_id=59

http://nemoc-pomoc.cz/?page_id=61

http://nemoc-pomoc.cz/?page_id=65

http://nemoc-pomoc.cz/?page_id=77

3 comments on “Tripl test

  1. Dobrý den,
    v 16+4 tt byl tripltest s výsledkem AFP: 0,63 MoM, T-hCG:0,92 MoM, uE3:1,14 MoM, Risk T21 1/200. Podezření na Downův syndrom. Ultrazvuk v 19+4 orientačně normální. V I.trim.scr nevyšetřen. Mám se obávat postižení miminka? Čekám na výsledky krve, jsem nervózní a nesoustředěná. Děkuji za ochotu.

  2. Dobrý den,
    dneska jsem se dozvěděla, že výsledky Tripl testu mám pozitivní…pouze na Downův syndrom 1:15, ostatní vady neprokázány. První screening negativní. Dneska jsem byla pozvána na opětovný ultrazvukový screening, který se provádí v 1. trimestru, a všechny naměřené hodny jsou v normálu a jsou v pořádku stejně jako u prvního. Ale moje doktorka mi vyhodnotila, že při vyhodnocení výsledků z krve + dvou screeningů je riziko Downava syndromu 1:215. Za 14 dní mám jít na druhý screening, na který se chodí ve 2. trimestru.
    Chci se zeptat, zda musím jít na odběr plodové vody? Dále všude je Tripl test zakázaný nebo se neprovádí a na tomto základě by moje miminko mohlo mít vrozenou vadu… Je přesnější vzít v úvahu to, že my vyšly dva screeningy naprosto v pořádku jako směrodatné, nebo výsledky toho tripl testu jsou přesné. Dále se chci zeptat, zda může ovlivnit výsledky tripl testu např. zánět v zubu a také to, že při vyhodnocení výsledků se vychází z termínu, který je určen dle ultrazvuku a já vím na 100%, že termín početí miminka byl o týden později.
    Moc děkuji za Vaši odpověď

  3. Dobry chtela sem se zeptat jsem v 7-týdnu těhotenství a mam male hodnoty HCG a doktor mi řekl ze to je zle a hrozi mi potrat co mam dělat poraďte.dekuji

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *