Cévní mozkové příhody ischemické

Cévní mozkové příhody ischemické

MaMe_Hemisfery_1

Mozková mrtvice neboli iktus je akutní cévní poškození mozku. To znamená náhle vzniklé závažné postižení mozkových krevních cév. Toto poškození může být způsobeno ucpáním cévy krevní sraženinou, zúžením krevních cév či kombinací obou jevů, tedy blokádou a zúžením cévy.  Více na stránce: http://nemoc-pomoc.cz/?page_id=1566

Ischemické cévní mozkové příhody = ischemické infarkty jsou mnohem častější než krvácení. I když je příčina odlišná, je někdy klinický obraz a průběh podobný hemoragiím. Dříve docházelo často k omylům či diagnostickým rozpakům. Teprve v poslední době, kdy se stává CT dostupnou metodou, máme možnost bezpečného rozlišení krvácení a ischemického infarktu. 

Ischemické cévní mozkové příhody s ložiskovými příznaky (fokální cerebrální dysfunkce) se podle klinického průběhu rozdělují na :

  1. TIA = tranzitorní ischemická ataka (nazýváme ji také miniiktus neboli malá mrtvice) = mozková příhoda, jejíž příznaky vymizí do 24 hodin od vzniku. Mohou trvat 10- 15 vteřin, v typickém případu TIA dosahují příznaky maximální intenzity do 2 minut, často i do několika vteřin. Dříve se věřilo, že TIA nezanechává žádné trvalé poškození v mozkové tkáni, moderní výzkumy však ukazují, že u 50% osob k následnému poškození dochází.
  2. PRIND= prolongovaný reverzibilní ischemický neurologický deficit= příznaky trvají déle než 24 hodin a zcela odezní do 3 týdnů
  3. rozvíjející se příhoda = je iktus, u kterého dochází k delšímu rozvoji příznaků
  4. dokončená mozková příhoda = mozkový infarkt= je neurologický deficit stabilní a neměnný

TIA a PRIND  mohou předcházet těžkému mozkovému infarktu a vyžadují proto podrobné vyšetření a další léčbu

Ischemické ikty často vznikají nad ránem, s náhlým (u embolizací) nebo různě rychlým vznikem a tendencí ke zlepšování příznaků. U pacientů s hemoragickou příhodou se častěji setkáváme s různě rychlým rozvojem a zhoršováním příznaků, bolestmi hlavy, zvracením a poruchami vědomí.Rozlišení mezi ischemickou a hemoragickou mozkovou příhodou nemůže být spolehlivě provedeno jen klinickým vyšetřením. Nutné je vždy CT vyšetření. V případě ischemie jsou CT změny patrné obvykle až za 18 hodin, proto akutní vyšetření bývá často negativní.Časná stádia ischemického postižení jsou zobrazitelná pomocí MRI (nukleární magnetická rezonance) nebo SPECT vyšetřením, která však pro tento účel nejsou běžně používána.

Příčinou ischemických infarktů může být:

  • tepenná trombóza
  • embolie
  • hypoperfuze

Tepenná trombóza (trombóza je děj, při kterém dochází ke sražení (koagulaci) krve za vzniku trombu, tedy sraženiny): nejčastější je trombóza mozkové cévy či mozkových cév. Vyvíjí se postupně, obvykle pozvolna, nemocný již předtím pociťuje přechodné projevy v místě budoucího postižení (brnění, mravenčení, oslabení hybnosti, poruchy řeči apod.). Vše může být jen krátkodobé, je to však již známkou, varovným znamením hrozící cévní mozkové příhody. A pak k ní dojde. Rozvine se obraz ischemického infarktu. Objeví se nejčastěji za situace, kdy je mozkový krevní oběh zpomalen, často ve spánku . Nemocný se ráno probudí a zjistí, že má nějakou část těla ochrnutou. Podobně je tomu i po nadměrném jídle, kdy se musí krev stáhnout do zažívací oblasti kvůli zpracování potravy a nabídka pro mozek se proto sníží. Zvláště, přidá-li se k tomu třeba odpolední spánek. Základní příčinou je většinou arterioskleróza či hypertenze. Tromby mohou mít různé složení. Některé mají malý obsah lipidového podílu a obsahují kalcifikace. Tyto tromby jsou relativně stabilní, méně se drolí. Nacházíme je spíše ve vyšším věku. mnohem nebezpečnější jsou měkké tromby bohaté na lipidy snadno traumatizovatelné, často v nich dochází k rupturám, krvácení a drolení s nebezpečím embolizace.

Embolie (embolus neboli vmetek je cizí těleso v cévě, např. utržený kus krevní sraženiny, částice tuku nebo vzduch) : zde je na rozdíl od trombózy začátek velice rychlý, náhlý, bleskový. Zcela nečekaně, většinou bez problémů, bez prodromů, se uvolní někde v oběhu embolus a ten je pak krevním proudem zanesen do některé mozkové tepny, kterou uzavře. Výsledek je stejný jako u trombózy. Část mozku má nedostatek kyslíku a jiných živin. Průběh je však jiný. Embolus se buď sám rozpadne, nebo se jeho částečky posunou v cévním řečišti dál a uzavřou drobnější cévy, nebo v situaci, kdy embolus uzavřel nějakou cévu, se na něj retrográdně usazují další, ten se proti krevnímu proudu zvětšuje až uzavře i nějakou větší arterii. Podle toho se vyvíjí klinický obraz. Prvotní příčinou je obvykle patologický proces na srdečních chlopních, aortě či velkých přívodových tepnách, nejčastěji společná či vnitřní krkavice.

Systémová hypoperfuze: je stav, kdy je z různých důvodů snížen krevní oběh a tak se i do mozku dostane méně krve, někdy až pod hranici, kterou je mozek schopen vyrovnat autoregulací. To vede k tomu, že v místech, kde oběh byl již dříve sice méně vydatný, ale ještě postačující, najednou nestačí a dojde k ischemii a ischemickému infarktu. Příčinou mohou být různé srdeční choroby (infarkt, arytmie, bradykardie), či pokles krevního tlaku. Zde musíme upozornit, že i nyní se bohužel někdy stává, že ve snaze po normalizaci vyššího krevního tlaku pacient užívá nadměrné množství silných a účinných hypotenzi (léky na snížení krevního tlaku). Krevní tlak se opravdu rychle sníží, ale mozkové cévy se tomu nedokáží přizpůsobit, vznikne tzv. iatrogenní hypotenze, která může mít za následek i vznik cévní příhody mozkové. K systémové hypoperfuzi vedou méně často i větší ztráty krve, celková dehydratace či plicní onemocnění, kdy je snížená nabídka kyslíku.

Jako u krvácení je i u mozkových ischemií klinický obraz velmi proměnlivý. Od postižení rozsáhlých oblastí mozku při uzávěru velké tepny až po výpadek jen na malém úseku při uzávěru malé tepénky, který může zůstat klinicky zcela němý. Zjistí se třeba až mnohem později při CT vyšetření, kdy se nalezne staré ischemické ložisko. Typickým obrazem všech výše uvedených mechanismů je takzvaný ischemický okluzní infarkt, mající lokalizovaný teritoriální ráz. Uzávěr je v oblasti jedné tepny a poškodí tu mozkovou oblast, jíž ta tepna zásobuje.

Jaké jsou varovné příznaky a projevy mozkového iktu a TIA: ačkoliv 2/3 mozkových iktů nastanou bez varování, přibližně 1/3 iktů včetně TIA předchozí varovné signály má. Pokud se u vás nebo u někoho v okolí vyskytne některý z následujících příznaků, zejména nastane-li náhle, volejte ihned lékařskou pomoc:

  • ztráta svalové síly nebo náhlý vznik nemotornosti (neohrabanosti) pohybů některé části těla, zejména jednostranně na tváři, horní nebo dolní končetině
  • znecitlivění (dotykové otupení) nebo jiné neobvyklé pocity v některých částech těla, zejména pokud jsou jednostranné
  • úplná nebo částečná ztráta vidění na jedné straně nebo na jednostranných polovinách obou zorných polí
  • neschopnost dobře mluvit nebo rozumět řeči
  • ztráta rovnováhy, nejistota nebo nečekaný pád
  • jakékoliv jiné náhlé přechodné zhoršení zdravotního stavu, jako je závrať, točení hlavy, polykací potíže, náhlý vznik zmatenosti nebo poruchy paměti
  • neobvykle silná bolest hlavy, jež vznikla náhle nebo má nezvyklý ráz, včetně nevysvětlitelné změny v charakteru bolesti hlavy
  • nevysvětlitelný vznik poruchy vědomí nebo křečí

Nyní si probereme klinický obraz nejčastěji se vyskytujících uzávěrů

  1. Uzávěry přívodných velkých tepen (karotidy a vertebrální tepny): zde závisí tíže postižení na stavu kolaterálního oběhu ve Willisově kruhu. Pokud ostatní tepny zajistí dostatečný přísun krve do mozku, může proběhnout trombóza bez příznaků. Jindy, kdy ostatní cévy nezajistí dobré prokrvení a zásobení , vznikne pak klinický obraz podobný okluzi (uzávěru) dalších tepen, jež z Willisova okruhu vycházejí (přední, střední a zadní mozková tepna, či tepny zásobující mozeček a kmen).
  2.  Uzávěr přední mozkové tepny (a.cerebri anterior) je poměrně vzácný, představuje asi 3% mozkových ischemických infarktů. Tepna zásobuje vnitřní část čelního a temenního laloku. Typickým obrazem je ochrnutí protilehlé strany těla, při čemž dolní končetina je postižena podstatně více než horní. Ta může být i zcela ušetřena. Na dolní končetině je maximum poruchy od kotníku dolů, špička přepadá, nemocný chodí (pokud vůbec může chodit) tak, že šoupe zevní hranou nohy po zemi a celou dolní končetinou opisuje polokruh (cirkumdukuje). Nejsou poruchy mozkových nervů ani řeči. Často jsou poruchy čití (snížené vnímání dotyků, tlaku, tahu, bolesti, pohybu, tepla i chladu, přičemž narušeno může být jen jedno z toho, nebo také více druhů čití), opět na protilehlé straně těla a opět víc na noze. Často se přidávají poruchy psychické. Nemocný je zmatený, dezorientovaný, neví, kde je, co je za den či měsíc, někdy ani neví, jak se sám jmenuje. Někdy zase naopak nemluví, i když nemá žádné poruchy mluvidel. Je tzv. psychická němota. Je-li postižen levý čelní lalok, mají příznaky spíš obraz deprese, je-li postižen pravý, pak spíše poruchy chování. Někdy je apatický, někdy agresivní, bývá nekritický, má konflikty s okolím, jak doma, tak v nemocnici se spolupacienty či ošetřujícím personálem. Někdy zcela ztrácí zábrany a chová se tak, jak by se za normálních okolností nikdy nechoval. Začne mluvit hrubě, nevhodně, sprostě vtipkuje, stává se vztahovačným, neudržuje čistotu a je mu to lhostejné. Je-li porušena jen menší větévka přední mozkové tepny, jsou výpadové projevy pochopitelně menší, někdy ujdou i pozornosti.
  3. Uzávěr střední mozkové tepny (a.cerebri media) je nejčastější typ CMP a z mozkových ischemií představuje asi 50%. Tepna zásobuje skoro celou zevní stranu hemisféry s výjimkou týlního laloku a většinu jader v hloubce mozku, tj. bazální ganglia a vnitřní pouzdro. Je-li uzavřena tepna ještě před odstupem větví k bazálním gangliím a pouzdru je porucha velmi těžká. Někdy je spojena i s počátečním bezvědomím. Hlavním příznakem je ochrnutí protilehlé poloviny těla s těžkým postižením horní končetiny. Při uzavření tepny až za odstupem větví pro bazální ganglia je poškození menší. Nebývá bezvědomí, nebo není tak hluboké a trvá jen krátce. Ale hemiparéza (ochrnutí) protilehlé strany těla je vždy. Je výraznější postižení drobných svalů ruky, hybnost v rameni a lokti je méně porušena. Současně je i postižení dolní větve lícního nervu, opět protilehle k ložisku. Má pokleslý koutek ústní i hůře pohybuje jazykem. Nezřídka má hlavu a oči stočeny ke straně ložiska a nesvede se podívat na druhou stranu. Je i porucha čití, opět více na horní končetině. Když je porucha v řečově dominantní hemisféře, tj. u praváků v levé a naopak, dochází současně k různým poruchám řeči. Říká se jim afázie. Nejčastěji nemocný sice nám rozumí, ale když se sám pokouší mluvit, tak komolí slova, vynechává slabiky, až je řeč zcela nesrozumitelná. Nemocný se na sebe zlobí, že se nedovede vyjádřit. Je to tzv. expresivní afázie. Jindy dojde k jiné poruše řeči. Nemocný nám zdánlivě nerozumí a nevyhoví našim slovním výzvám. Sám ve svém slovním projevu vyjadřuje něco jiného než zamýšlí, chybí kontrola řeči, která se někdy zvrhne v tzv. slovní salát. Pacient si však to, co se dělo a mluvilo, pamatuje. Nemocný se zlobí na okolí, že mu nerozumí. Je to tzv. afázie senzorická. Domluva je velmi obtížná, někdy nepomohou ani posunky. Proto je rehabilitace značně svízelná. Mluvili jsme zde o hemiparéze či hemiplegii. To je oslabení nebo ochrnutí jedné strany těla. Jak takovou poruchu poznáme? Je-li nemocný při vědomí, není to těžké. Požádáme jej, aby zvedl obě ruce nebo obě nohy. Na postižené straně se ruka či noha nezvedne vůbec nebo jen neúplně. Při drobnější poruše, kterou tato zkouška neodhalí, zkusíme jemnější testy. Například stisk ruky. Na postižené straně jej provede s menší silou, sevřené předměty mu snadněji vyjmeme z pěsti. Špetku neudělá nemocný na postižené straně tak dokonale jako na zdravé straně. Necháme.li nemocného, aby se zavřenýma očima zvedl obě ruce či nohy, vidíme po chvíli, že na postižené straně končetina poklesává nebo alespoň kolísá. Vyzveme-li pacienta, aby zapískal nebo sešpulil ústa, je patrná asymetrie, na postižené straně je pohyb nedokonalý. U pacienta v bezvědomí je posuzování hemiparézy obtížnější. Musíme více pozorovat. Tvář na ochrnuté straně se více vydouvá, nemocný ji při dechu odfukuje. Napětí svalstva na končetinách je nestejné, Pokusíme-li se pasivně zvednout obě ruce nebo nohy, zjistíme, že na ochrnuté straně padá končetina bezvládně, na zdravé straně pociťujeme vždy jisté napětí. Při poruše některé z menších větví střední mozkové tepny vidíme podle místa postižení nejrůznější příznaky. Výpad zorného pole na jedné straně. Chce-li se tam nemocný podívat, ,musí natáčet hlavu. Nebo se objeví různé mimovolné pohyby (hyperkinézy), od třesu až po bizarní pohyby celých končetin, někdy jednostranné křeče. Vše závisí na lokalizaci poruchy.
  4. Uzávěr zadní mozkové tepny (a.cerebri posterior) tvoří asi 10-15% mozkových infarktů. Tepna vychází přímo z a.basialis. Jelikož zde bývá kolaterální oběh často nedokonalý, vyskytují se podobné příznaky jak při uzávěru zadní mozkové tepny, tak i při uzávěru a.basialis. Tepna zásobuje vnitřní a spodní stranu spánkového a skoro celý lalok týlní.Mimo to část mezimozku a mozkového kmene. Typickými příznaky jsou poruchy zrakové. Nejčastěji jde o poruchu zraku na jedné polovině zorného pole (hemianopsie). Když se nemocný pokouší zachytit obraz ve „slepé“ polovině zorného pole, musí natočit hlavu a oční bulvy. Někdy jsou jen menší výpadky zorného pole, někdy poruchy komplexních zrakových funkcí, jako je čtení, rozeznávání barev, zraková paměť a podobně, někdy se objevují zrakové halucinace.
  5. Uzávěry některé z mozečkových tepen, mozeček je zásoben třemi páry tepen. Příznaky nejsou moc typické. Bývá zde porucha rovnováhy, nemocný vrávorá nebo se kácí. Obraz připomíná opilce. Navíc je i porucha pohyblivosti. Stejnostranná končetina bývá nejistá s nekoordinovanými pohyby. Zpočátku jsou silné bolesti hlavy, závratě, zvracení a pocity slabosti.
  6. Uzávěry tepen mozkového kmene. Cévy pro kmen odstupují z vertebrální či bazální tepny. Jelikož jsou v kmeni mozkovém životně důležitá centra, je zde uzávěr často neslučitelný se životem. Jindy. když je uzávěr drobný či neúplný, nacházíme kombinaci poškození různých mozkových nervů, různá oslabení, poruchy polykání, výslovnosti, ale i závratě, různé poruchy citlivosti a podobně. Někdy i poruchy vědomí, oběhu a dáchání. I zde jsou vyhlídky na přežií malé.
  7. Tranzientní ischemická ataka (TIA) tvoří zvláštní klinickou jednotku. Příčiny jsou různé. Buď systémová hypoperfuze nebo zúžení přívodové tepny stenózou či trombózou. To bývá hlavně na společné či vnitřní karotidě, ale i na verbální tepně. Dochází přitom ke krátkodobému zhoršení oběhu v určité části mozku a spontánně dojde během několika minut nebo hodin k úplné nápravě. Stav sám není těžký. Je to však známkou, že oběh v příslušné tepně není zcela dokonalý. TIA tak představuje riziko dalšího i těžšího infarktu. Proto podobné krátkodobé přechodné poruchy (oslabení ruky, nohy, poruchy řeči,závrati, brnění apod.) by měly být důkladně vyšetřeny. A tam, kde se najde výrazná stenóza či větší neúplná trombóza přívodné tepny, zvl. na krkavici, mělo by se uvažovat o eventuálním zákroku na pracovišti cévní chirurgie.
  8. Uzávěry malých tepen mozku, hlavně na spodině lební či na povrchu hemisfér vznikají jako drobnáischemická ložiska, zvaná lakunární infarkty. Jsou velká asi 5-10 mm a vyskytují se v konečných úsecích oněch tepen. Jednotlivá nemají žádný klinický obraz, žádné příznaky a proto ujdou pozornosti. Jak jich však přibývá, zhoršují se mozkové funkce a dochází ke stavu, kterému říkáme lakunární. Nejčastější příčinou je stenozující arterioskleróza, hypertenze a diabetické změny cév. Klinicky se později projeví jednak změnami psychickými, hlavně zpomalením duševních pochodů, úbytkem paměti, zvláště pro čerstvé vjemy, zatímco starší věci si postižení pamatují poměrně dobře, a ztrátou zájmů, apatií a depresemi. Navíc jsou i různé příznaky motorické, svalová tuhost, nechuť k pohybům, pomalá šouravá chůze s krátkými krůčky. Nemocný chodí v předklonu s pokrčenými končetinami. Objevuje se třes, hlavně na začátku pohybu, který mu velmi zhoršuje společenskou situaci. Nemocný se obtížně nají, rozlévá tekutiny, nemůže psát atd. Holicí elektrické strojky jsou pro nemocné dobrodiním. Obliček je jako maska, bez mimiky, monotónní tichý hlas, někdy až nesrozumitelný. Obraz je podobný parkinsonskému syndromu při arterioskleróze

Co dělat při podezření na mozkovou mrtvici?

Pokud máte podezření na mozkový iktus, volejte co nejrychleji rychlou lékařskou pomoc, v České republice tel. číslo 155. Dále postupujte podle těchto pokynů:

  • Zachovat klid a chladnou hlavu, zabránit panice
  • Není-li postižená osoba při vědomí, zkontrolujte dýchání a tep a uvolněte svírající oděv, který by mohl ztěžovat dýchání.
  • Umístěte postiženého ideálně na zem (např. na deku, kabát atd.). Je otázka, do jaké polohy pacienta uvést. Buď do polohy na bok v případě bezvědomí (v případě, že je postižený v bezvědomí nikdy neukládat do polohy na zádech, hrozí nebezpečí dušení, aspirace či blokádě dýchacích cest jazykem) nebo do polohy na záda s horní polovinou těla mírně zvednutou na cca 10-30° (ale pouze v případě, že je postižený při vědomí a tuto polohu vyžaduje). U krvácení do mozku by měla být hlava nad úrovní hrudníku, u ischemické CMP v rovině hrudníku, to ale laik samozřejmě nepozná. Je dobré proto nechat polohu pacienta na něm a jeho pocitech, pokud je to možné. Pozor, vyvarujte se jakékoliv manipulace s krkem a ujistěte se, že jsou dýchací cesty volné od slin a zvratků. Odstraňte z dutiny ústní zubní protézy.
  • Pokud pacient zvrací nebo má potíže s dýcháním, snažte se ho udržet v leže na boku (raději na pravém) s hlavou mírně zdviženou.
  • Dostane-li pacient záchvaty křečí, snažte se odstranit všechny předměty, které by ho mohly během záchvatu křečí zranit. Nijak postiženému nebraňte v pohybech, nevkládejte mu prsty ani tvrdé předměty (např. lžíci) do úst
  • Nepodávejte pacientovi nic k jídlu ani k pití, neboť hrozí riziko vdechnutí potravin nebo tekutin do plic
  • Je-li zřejmé oslabení svalové  síly  ruky nebo nohy, podložte postiženou končetinu a zabraňte jejímu zalehnutí či utlačení během polohování nemocného

 

Jaká vyšetření jsou v nemocnici prováděna?

  • zhodnocení příznaků, osobní a rodinná anamnéza
  • vyštření provádí neurolog společně s internistou
  • testy krve a moči = krevní testy zahrbují stanovení srážlivosti krve, počtu krvinek k určení krevních porucha a zánětu, test sedimentace červených krvinek rovněž ukazuje možný zánět a dále chemické krevní testy ke stanovení cukrovky, jaterních chorob, elektrolytové nerovnováhy nebo jiných poruch. Rozbor moči zahrnuje chemické vyšetření a stanovení počtu buněk k odhalení infekce a onemocnění ledvin.
  • rentgen hrudníku = jde o běžné diagnostické vyšetření, které se používá při vyhledávání hrudních abnormalit, včetně onemocnění srdce a plic. U pacienta s CMP může rovněž odhalit příčiny jakéhokoliv zhoršení jejich stavu (např. aspirační zápal plic nebo plicní embolii)
  • echokardiografie čili ultrazvuk srdce = používá se k vyhledávání strukturálního poškození v srdci, jako jsou chlopenní abnormality nebo zvětšení komory, či odhalení krevní sraženiny, která mohla iktus způsobit. Je to bezpečné a nebolestivé vyšetření, které trvá cca  20-30 minut.
  • EKG =se užívá ke hledání důkazu nenormálního srdečního rytmu nebo srdečního onemocnění jakožté možné příčiny vzniku CMP.
  • CT = je nejdůležitější vyšetření ke stanovení typu CMP. Při tomto vyšetření prochází pacientovou hlavou velmi nízká dávka rentgenových paprsků, které však mají mnohem menší intenzitu, než bežné rentgenové paprsky užívané např. při rentgenu hrudníku. Vyšetření trvá 15-20 minut, je zcela nebolestivé a nese minimální riziko ozáření. Je spolehlivé pro stanovení nitrolebního krvácení, ale není dostatečně citlivé na zjištění malých ischemických iktů, obzvláště v časných stádiích. Může dát falešně negativní výsledky (např. neukázat žádné viditelné poškození) až u poloviny všech velmi časně vyšetřených ischemických CMP.
  • MRI (magnetická rezonance)= využívá silné magnetické pole k vytvoření a měření vzájemného působení pulzujících magnetických vln a jader atomů, která nás zajímá (např. vodíková jádra) ve tkáních hlavy. Vyšetření trvá obvykle 30 minut. Nemůže se však použít, pokud se v těle nachází nějaký kovový předmět (střepina, chirurgické svorky atd). Navíc se některé osoby , ketré jsou prostorově širší či větší, do MRI přístroje nevejdou, jiní zase mají strach být ve stísněném prostoru a vyšetření nezvládnou ani po užití zklidňujících léků. Stejně jako Ct je i MRI nebolestivé, neinvazivní a bezpečné vyšetření. MRI je citlivější než CT ke zjištění malých ischemických iktů, a to i ve velmi časných stádiích, i když bohužel ne ve všech případech. Naopak je toto vyšetření méně citlivé naž CT k odhalení malých nitrolebních krvácení.
  • Ultrazvuk = zobrazení karotických tepen za použití zvukových vln převedených do obrazu
  • MRA  (magnetická rezonanční angiografie) = forma MRI, používá se při pátrání po možném tepenném zúžení nebo sraženině v hlavní tepně. Obě vyšetření (ultrazvuk i MRA) jsou vyšetření bezpečná, rychlá (trvají 20-30 minut) a bezbolestná. MRA je obzvláště užitečná k určení nitrolebních aneuryzmat a malformací mozkových krevních cév.
  • Mozková angiografie představuje injekční podání látky do mozkových tepen, zobrazující se na rentgenových snímcích. Následující RTG pak ukáže cévy krku a hlavy. Používaná látka se nazývá kontrastní prostředek (nebo nesprávně barvivo) a podává se buď přímo do karotické tepny na krku, nebo je tam nyní moderně umístěna pomocí velmi dlouhého katétru (cévky) cestou stehenní tepny v třísle. Mozková angiografie poskytuje nejpřesnější zobrazení tepen a žil během všech fází mozkového krevního průtoku a je používána při hledání zúžení nebo dalších patologických změn, jako jsou aneuryzmata či cévní malformace.  Přináší však určité riziko komplikací, včetně dalšího iktu, u jednoho z každých 200 vyšetřovaných, nebo dokonce riziko smrti u jednoho z 10 tisíc lidí.
  • Lumbální (bederní) punkce neboli „napíchnutí páteře“ se někdy používá, když stanovení (zejména krvácivé) CMP není jasné. Může se například používat k vyloučení infekce centrálního nervového systému (CNS).  Příležitostně se také používá k diagnóze subarachnoidálního krvácení, např. když není dostupné CT. Výkon trvá přibližně 10-20 minut a provádí se (u citlivých osob) v místním znecitlivění. Malý vzorek mozkomíšního moku (tekutina, která omývá mozek a míchu) se odebere k dalšímu laboratornímu rozboru.
  • další vyetření (oční,PET,SPECT,EEG atd.)

  Nejčastější komplikace CMP:

  • otok mozku a jeho následný posun s útiskem životně důležitých center dýchání a srdečního rytmu
  • aspirační pneumonie = zápal plic= způsobený vdechnutím potravy nebo tekutiny do plic
  • krevní sraženiny v tepnách srdce (infarkt myokardu) a plic (plicní embolie) = je to nejčastější příčina úmrtí na komplikace CMP po 1.roce
  • infekce močového traktu
  • zápaly plic
  • infekce kůže způsobené proleženinami
  • oběhové komplikace – srdeční selhání
  • demence
  • tromboza hlubokých žil (srážení krve ve velkých žilách dolních končetin) – postihuje převážně pacienty nad 70 let věku

Dodatečné následky CMP:

Mrtvé mozkové buňky, v případě krvácivých příhod pak krevní sraženina, jsou po CMP postupně vstřebány. U ischemické CMP nebo mozkového krvácení jsou nahrazeny cystou vyplněnou mozkomíšním mokem, což je tekutina, která omývá mozek a míchu. Ve většině případů je tento přirozený proces ukončen během 3 měsíců po příhodě. Po této době je jedna třetina těch, kteří přežili, nesoběstačná a mívá komplikace, které mohou způsobit smrt nebo vážné trvalé postižení. Následné komplikace iktu jsou:

  • 80%-90% nemocných trpí zmateností, nebo má problémy při myšlení a vzpomínání
  • 80% postižených má dílčí nebo úplnou ztrátu hybnosti a síly paže a/nebo nohy na jedné straně těla (částečná ztráta se nazývá paréza, úplná paralýza nebo plegie)
  • 30% má jeden nebo více problémů při komunikaci s okolím. Mohou být neschopni mluvit nebo rozumět mluvené řeči (afázie nebo dysfázie, jejich příznaky spočívají v obtíži zvolit správná slova při řeči či psaní), nebo nerozumějí psaným textům, používají slov beze smyslu nebo nechápou humor
  • 30% osob má problémy s polykáním
  • 10% nedokáže vidět předměty v jedné polovině zorného pole (hemianopie) a 10% má dvojité vidění (diplopie)
  • méně než 10% má poruchy koordinace při sezení, stání a chůzi (ataxie)
  • 30% postižených má problémy s pravou či levou orientací a mnozí si nejsou svého zdravotního postižení vědomi
  • až 70% osob trpí poruchami nálady,včetně deprese
  • u 20% nemocných se vyvine bolest v rameni
  • méně než 10% je postiženo epileptickými záchvaty, s větší pravděpodobností po prodělaném mozkovém krvácení
  • mnozí trpí bolestmi hlavy
  • bez žádoucí prevence 20% osob prodělá během prvního měsíce po iktu plicní infekci, která je následně jednou z hlavních příčin úmrtí. Nejčastěji se tak stává po vdechnutí potravy nebo pití
  • proleženiny s infekcí nebo i bez infekce kůže vniká, pokud se nevěnuje pozornost adekvátní prevenci. Objevuje se až u 20% pacientů. Proleženiny a jejich infekce jsou následně další z hlavních příčin úmrtí
  • špatná schopnost kontroly močového měchýře a/nebo tlustého střeva, nebo zácpa. Tato komplikace se častěji objevuje u lidí s opakovanými CMP a s demencí
  • 5% prodělá v prvním měsíci infekci močového ústrojí, opět jednu z hlavních příčin úmrtí
  • až u 10% se vyvine v prvním měsíci hluboká žilní trombóza
  • 5% postižených prodělá plicní embolii, při níž se krevní sraženina odpoutá z dolní končetiny a zablokuje některou velkou plicní tepnu.Embolie je smrtící komplikace až v 25% případů
  • méně než 1% postižených prodělá v prvním měsíci infarkt myokardu. Je to situace, při níž krevní sraženina ucpe srdeční tepnu a způsobí odumření postiženého srdečního svalu.K Tomuto infarktu dochází častěji až v pozdějších stádiích – do 3 let bývá postiženo 30-50% pacientů po iktu
  • u 30% osob se vyvíjejí během prvního roku deformity kloubů a kontraktury (klouby nelze plně ohnout nebo natáhnout). Častěji tomu tak bývá u hemiplegických pacientů, takových, kteří zcela ztratili schopnost hýbat postiženou polovinou těla.
  • během prvního roku po CMP přibližně 40% lidí upadne, pravděpodobnost, že si přitom zlomí krček stehenní kosti, je oproti osobám bez iktu čtyřikrát větší

Jaké je riziko vzniku další CMP?

Toto riziko závisí na typu prvního iktu, věku pacienta a souvisejících zdravotních problémech, zejména těch, které přispěly ke vzniku první mozkové příhody. Nebezpečí opakované CMP je největší v prvních 6-12 měsících po proběhlé příhodě. V průměru má 1 osoba z 10 mozkovou příhodu během prvního roku po svém předchozím iktu a 3 z 10 během prvních pěti let po iktu. Avšak u některých pacientů s nedostatečně léčenými zdravotními problémy (např. fibrilace síní, vady srdečních chlopní atd.) je toto riziko ještě větší.

Jaká je naděje na uzdravení?

Zotavování po CMP je dlouhodobý proces, který může trvat i několik let. Větší část procesu zotavování probíhá už během prvních 2-3 let, především pak v prvních 2-6 měsících. Proto musí rehabilitace pokračovat v různých formách a zařízeních (nemocnice, rehabilitační oddělení, domov, léčebna dlouhodobě nemocných…) alespoň 2-3 roky, nebo dokonce ještě déle, pokud se zdravotní stav pacienta i nadále zlepšuje. Přibližně jedna třetina pacientů s iktem získá zpět úplně, nebo téměř úplně, své ztracené schopnosti a navrátí se během prvního roku ke svým předchozím aktivitám a životnímu stylu. Kolem 50% pacientů mladších 65 let, kteří přežili CMP, je schopno se vrátit do práce. Mladí lidé se zotavují rychleji než starší občané. Zlepšování stavu je obvykle rychlejší v prvních dnech a týdnech, po jednom měsíci je však výrazně pomalejší, po půl roce je již jen velmi pozvolné či žádné.

Jak pečovat o lidi po iktu je velmi hezky popsáno včetně ilustračních fotografií v knize „Cévní mozková příhoda, prevence a léčba mozkového iktu od Dr.Valery Feigin“.

Léčba COM má největší naději na úspěch, je-li zahájena v době co nejkratší od vzniku příhody. V akutním stadiu mozkové ischémie tato doba (tzv. terapeutické okno) trvá 6-12 hodin. V čem léčba spočívá:

  • Zajistit a stabilizovat základní životní funkce (dostatečné dýchání a krevní oběh) a následně tyto funkce sledovat (monitorovat)
  • Dbát na dostatečný přísun živin a hlavně tekutin
  • Sledovat glykémii a popř. ji stabilizovat
  • Sledovat tělesnou teplotu, krevní tlak a puls a ostatní parametry vnitřního prostředí, odchod moči a stolice atd. (obvykle je nutné za tímto účelem zavedení žilní linky, močového katetru , gastroenterické výživné sondy, podávání zvlhčeného kyslíku maskou a mnoho dalších nutných opatření)
  • V prevenci tromboembolické choroby jsou podávány malé dávky heparinu (miniheparinizace)
  • Někdy je možné podávat antibiotika z důvodu prevence či léčby infekce (např.zápal plic, močové infekce,proleženiny atd.)
  • Velmi důležitá je rehabilitace a polohování pacienta (prevence vzniku dekubitů)
  • Vlastní léčbu provádíme podle diagnózy. Řídíme se příčinou (etiologií), klinickým nálezem a dobou od vzniku příhody. Léčba akutního stadia ischemické CMP by měla splnit dva hlavní cíle: a) ochranu buněk mozkové tkáně redukcí ischemického polostínu a za b) zvýšení krevního průtoku v ložisku
  • Tradiční léčbou ischemických mozkových příhod bývá podávání léčiv s 1/ kyselinou acetylsalicylovou, která je nejvýznamnějším protidestičkovým lékem, snižujícím agregaci destiček (Anopyrin nebo Acylpyrin) 2/ s pentoxifylinem, který zlepšuje vlastnosti krve snížením přilnavosti leukocytů k cévní výstelce (Agapurin petard) 3/ léky s blokátory kalciového vstupu (Nimotop) 4/ nootropika, která zlepšují deficitní metabolismus (Enerbol, Encephabol) 5/ podávání heparinu, který příznivě ovlivňuje tvorbu červených trombů a zabraňuje embolizaci. Podávání vazoaktivních látek v akutním stádiu je značně problematické. Příznivě však působí Oxyphyllin, což lze vysvětlit spíš snížením hyperémie, tkáňového tlaku a tvorby mozkového edému v okolí ischemického ložiska než hojně popisovanými mnohostrannými farmakologickými účinky tohoto léku.
  • V případě závažné ischémie z důvodu zúžení karotidy na krku lze stenózu operačně odstranit. I některé další příčiny ischemické CMP lze řešit operačně
  • V chronickém stádiu je snaha zabránit recidivě (znovu zopakování CMP). Za tímto účelem se podávají léky s kyselinou acetylosalicylovou (např. Anopyrin) nebo nověji s ticlopidinem (Ticlid). Dále se užívají antikokoagulanty (Pelentan, Warfarin)
  • Součástí sekundární prevence je léčba onemocnění, které mohly CMP zapříčinit, např. léčba hypertenze, cukrovky aj.

 

 zdroje:
kniha: „Neurologie pro sestry“, autor Ivana Tyrlíková a kolektiv
kniha: „Neurologie pro praktické lékaře,“ autor Svatopluk Káš a kolektiv
kniha: „Cévní mozkové příhody“, autor Jaroslava Nebudová
kniha: „Cévní mozková příhoda“, autor Dr.Valery Feigin
kniha: „Cévní příhody mozkové“, autoři Jan Orszách a Svatopluk  Káš

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *