Cévní mozkové příhody hemoragické

cévní mozkové příhody hemoragické

Cévní mozkové příhody hemoragické zvané též KRVÁCIVÝ IKTUS způsobují krvácení do mozku. Jsou způsobeny:

  1. krvácením do mozkové tkáně (bývají  označovány jako INTRACEREBRÁLNÍ KRVÁCENÍ nebo MOZKOVÝ HEMATOM)
  2. krvácením do prostoru pod pavučnicí , což je úzký prostor mezi povrchem mozku a mozkovou blánou pokrývající mozek (bývají označovány jako SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ =SAK)

Hemoragické mozkové příhody (= krvácení do mozku) mají větší úmrtnost než ischemické CMP, ale naštěstí tvoří relativně malý podíl na všech mrtvicích. Zaujímají asi 20% z cévních mozkových příhod (asi 10-15% tvoří mozková tkáňová krvácení a asi 5% subarachnoidální krvácení). Od zavedení CT se prokazují mnohem častěji. Mnohá onemocnění, dříve považovaná za ischemická, jsou vlastně krvácení, jež se prokáže až na CT. Nejčastější příčinou je hypertenze (vysoký krevní tlak). Je zajímavé, že ke krvácení dojde nejčastěji buď v počátku hypertonické nemoci, kdy menší tepénky a arterioly nejsou ještě chráněny hypertrofií střední svalové vrstvy cév, a náhlé stoupnutí krevního tlaku vede pak k jejich prasknutí. Zadruhé dochází často ke krvácení v pokročilém stadiu hypertenzní angiopatie, kdy jsou cévy změněny hyalinózou, fibrinoidní nekrózou či mikroaneurysmaty, a pak při náhlém zvýšení tlaku , například při vyšší námaze, rozčilení nebo při sexuálním styku, dojde k prasknutí porušené cévy. Podstatně vzácnější příčinou je krvácení následkem antikoagulační léčby (umělé snížení krevní srážlivosti). Antikoagulační přípravky se často podávají u různých cévních chorob, ať již tepenných či žilních, či dokonce po prodělané ischemické cévní příhodě mozkové, a to v dávkách, jež jsou na hranici rizika. A tu může dojít k mozkovému krvácení. Zde je proto nutné zdůraznit, že pokud pacient užívá antikoagulační léky a dojde přitom i k velmi lehkým projevům CMP. Je nutno léčbu okamžitě vysadit a obrátit se ihned na lékaře. Diferenciální diagnózu rozhodne CT. Tato krvácení mají někdy velmi pozvolný, nevyhraněný obraz, tím jsou nebezpečnější. Ještě vzácnější jsou mozková krvácení při krevních chorobách a pak u mladých hypertoniků lékově závislých na kokainu a amfetaminu. To jsme dříve nevídali. I mozkový nádor se může projevit nejprve krvácením. Příčinou krvácení mohou být i cévní malformace či aneurysmata. Krvácení může vzniknout kdekoliv v mozku, jsou však oblasti, kde je výskyt častější.

Krvácení z tepny uvnitř lebky je obvykle způsobeno prasknutím tepenné výdutě (aneuryzma = rozšíření tepny) nebo určitým onemocněním (např.hypertenze) nebo kombinací obou. Protože v případě CMP jde o postižení cévního zásobení, resp. při krvácení o oblast prasklé cévy, rozdělíme si symptomatologii CMP podle řečišť jednotlivých cév.

  1. krvácení do bazálních ganglií, vnitřního pouzdra (kapsulární krvácení) a do talamu. Jsou nejčastější, tvoří asi 60-65% všech mozkových krvácení.
  2. krvácení do některých z mozkových laloků (LOBÁRNÍ KRVÁCENÍ). Tvoří asi 20% případů.
  3. krvácení do mozkového kmene. Jsou vzácnější, vyskytují se asi v 10% případů krvácení.
  4. krvácení do mozečku. Objevuje se též asi u 10%  krvácení, nejčastěji u hypertoniků či u malých aneuryzmat.
  5. subarachnoidální (intermeningeální) krvácení

Klinický obraz: 

Pro SAK je charakteristický náhlý vznik silné bolesti hlavy (někdy pacient ucítí lupnutí v hlavě a pak následuje bolest) s následující nevolností a zvracením. Může se vyskytnout počáteční porucha vědomí. Časté jsou také závratě. Úvodní příznaky (bolesti hlavy, zvracení, eventuálně porucha vědomí) jsou následovány rozvojem světloplachosti, celkové schvácenosti, poruchami vědomí a mohou se vyskytnout i další neurologické příznaky. Při klinickém vyšetření nalézáme příznaky meningeálního syndromu (nejdůležitější je ztuhnutí-opozice- šíje). Ihned po příhodě však může být klinické vyšetření negativní a neurologický nález se rozvine během 6 až 12 hodin. Častým a nebezpečným diagnostickým omylem je záměna bolesti způsobené onemocněním krční páteře.

Vyvolávací moment:

Vyvolávacích momentů je mnoho. Může to být velká fyzická námaha nebo sportovní výkon u lidí, kteří na to nejsou zvyklí. Jindy dojde ke zvýšení krevního tlaku při rozčilování, konfliktu, strachu, sexuálním styku apod. Též delší pobyt na prudkém slunci může být nebezpečný. Zrovna tak namáhavý kašel či usilovný tlak na stolici.Někdy silnější dávka alkoholu. A někdy pacient nedovede žádný provokující faktor udat.

Diagnóza:

Hlavní diagnostickou metodou je CT vyšetření mozku. Prokáže SAK až v 92% případů.Pokud je výsledek CT negativní, provádíme lumbální punkci (LP) a vyšetření mozkomíšního moku (likvoru). V likvoru zjišťujeme přítomnost krve (erytrocytů) nebo rozpadových produktů erytrocytů ( oxyhemoglobinu a bilirubinu).  Spektrofotometrickou metodou  stanovujeme tzv. bilirubinovou křivku, která svědčí o proběhlém krvácení do likvorových prostor. V případě potvrzení SAK  pomocí CT nebo LP provádíme nejlépe ihned v prvních 48-72 hodin od vzniku příhody angiografické vyšetření (cerebrální panangiografii metodou DSA). Zobrazí-li DSA zdroj krvácení (nejčastěji aneurysma v oblasti Willisova okruhu) a dovoluje-li to klinický stav pacienta, je indikován neurochirurgický operační zákrok (obvykle zaškrcení aneurysmatu kovovou svorkou), nověji endovaskulární embolizace (vyplnění aneurysatu speciálním materiálem, který je zaváděn pod rentgenovou kontrolou cévním katetrem). Důvodem zákroku je nebezpečí reidivy krvácení, která bývá často smrtící.

V dalším průběhu SAK často dochází k cévním spazmům (tepny reagují na SAK zúžením – konstrikcí), které mohou  způsobit závažné ischemické poškození mozku (syndrom opoždění ischemické dysfunkce). Další nebezpečnou komplikací SAK je hydrocefalus, způsobený poruchou vstřebávání likvoru. Pacienta se SAK mohou také ohrozit srdeční arytmie a změny v iontové rovnováze vnitřního prostředí.

Léčba:

Péče o pacienty se SAK zahrnuje monitorování životních funkcí, vnitřního prostředí, prevenci a léčbu možných komplikací. Podávají se léky bránící cévním spazmům(blokátory kalciových kanálů – nimodipin) a tlumící bolesti. Pacient má být v klidném prostředí, vleže s mírně zdviženou horní polovinou těla (30°). Je třeba omezit situace zvyšující nitrolební tlak (například obtížnou defekaci – podáváme protomaxancia). Ostatní ošetřovatelská opatření jsou stejná jako u ischemické CMP.

více o CMP na stránce  http://nemoc-pomoc.cz/?page_id=1566

http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1148499747-sama-doma/216562220600008/obsah/447683-krvaceni-do-mozku-doc-mudr-martin-bojar-csc-dotazy-1-cast

http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/1148499747-sama-doma/216562220600008/obsah/447688-krvaceni-do-mozku-doc-mudr-martin-bojar-csc-dotazy-2-cast

http://cmp-manual.wbs.cz/740-DSA02.html

 zdroje:
kniha: „Neurologie pro sestry“, autor Ivana Tyrlíková a kolektiv
kniha: „Neurologie pro praktické lékaře,“ autor Svatopluk Káš a kolektiv
kniha: „Cévní mozkové příhody“, autor Jaroslava Nebudová
kniha: „Cévní mozková příhoda“, autor Dr.Valery Feigin
kniha: „Cévní příhody mozkové“, autoři Jan Orszách a Svatopluk  Káš

 

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *