operace štítné žlázy

Operace štítné žlázy

Kdo doporučuje a rozhoduje o operačním léčení štítné žlázy:

Rozhodující odpovědnost za doporučení operace štítné žlázy má endokrinolog. Ten se na základě stanovení diagnózy a rozsahu onemocnění  vyjadřuje nejen ke vhodnosti chirurgického léčení, ale také k rozsahu navrhované operace. Nemocného odešle na vyšetření ke spolupracujícímu chirurgovi, který posuzuje návrh endokrinologa a objednává nemocného k operaci. Endokrinolog a chirurg mohou po zvážení výsledků vyšetření operaci pouze doporučit, definitivní rozhodnutí o jejím provedení je výsadou samotného nemocného. Poučení o chirurgickém výkonu, jeho rizicích a očekávanému výsledku musí být nemocným nebo jeho zákonným zástupcem před operací podepsáno jako tzv. informovaný souhlas (pozitivní reverz). Bez tohoto písemného souhlasu může chirurg přistoupit k operaci je ve výjimečných urgentních situacích (např. při dušení z útlaku průdušnice štítnou žlázou).

 

Příprava k operaci:

  1. celková obecná příprava má za úkol vytvořit nemocnému optimální podmínky ke zvládnutí operační zátěže a k dobrému hojení (např. úprava cukrovky, vysokého krevního tlaku, vyléčení infekce horních cest dýchacích  atd. Celkové vyšetření nemocného lékařem doplňuje základní laboratorní vyšetření, EKG,Rtg plic. Vyšetření, jeho hodnocení a vlastní přípravu provádí praktický lékař nebo internista.
  2. celkovou speciální přípravu má na starosti ošetřující endokrinolog. Jeho úlohou je pomocí léků upravit zvýšenou nebo sníženou činnost štítné žlázy k normálu (tyreostatiky, betablokátory, hormony štítné žlázy). Jen vzácně se dnes používá léků s obsahem jódu pro předoperační snížení prokrvení a křehkosti štítné žlázy. Všichni nemocní, u kterých se bude provádět operace štítné žlázy by měli  mít  na ORL vyšetřenou funkci hlasivek.
  3. místní příprava povrchu krku se týká vyléčení všech kožních zánětlivých ložisek a odstranění vousů z krční oblasti. U nemocných by se před operací štítné žlázy neměly používat dezinfekční prostředky na kůži obsahující jód (pro případ potřeby radiojódu k dalšímu pooperačnímu léčení).
  4. většina nemocných se přijímá k hospitalizaci den před plánovanou operací, výjimečně ráno v den operace. Operace se provádí v celkové anestezii. Pacient musí být lačný minimálně 12 hodin před operací (většinou je doporučeno od půlnoci nejíst, nepít a nekouřit). Přibližně ¾ hodiny před zahájením narkózy se aplikují léky na zklidnění a na pocit dobré pohody (tzv. premedikace). Operace se provádí v poloze na zádech (vodorovná poloha) s mírně zvedlou horní polovinou těla (v úhlu asi 20-30 stupňů), hlava se mírně zakloní a někdy se ještě vkládá malý polštář mezi lopatky.

Základní operační výkony na štítné žláze:

Všeobecně využívaný termín tyreoidektomie ( z latinského thyreoidectomia) znamená odstranění štítné žlázy, které je úplné nebo částečné. Existují čtyři nejčastější typy operací:

  1. tyreoidektomie totální znamená úplné odstranění štítné žlázy
  2. tyreoidektomie subtotální znamená částečné odstranění obou laloků štítné žlázy s ponecháním 5-10 gramů žlázy na každé straně
  3. tyreoidektomie téměř totální znamená odstranění obou laloků štítné žlázy, na každé straně se ponechává minimální (jen asi 2-4 gramy) část tkáně laloku žlázy
  4. je odstranění jedné poloviny štítné žlázy, tedy jednoho jejího laloku

S operací štítné žlázy se nejčastěji (hlavně v případě rakoviny štítné žlázy) sdružuje odstraňování mízních uzlin na krku, které se nazývá lymfadenektomie ( z latinského lymphadenectomia).

Pobyt pacienta v nemocnici při normálním průběhu trvá 2-5 dní. Nitrokožní steh, kterým se uzavírá operační rána se odstraňuje většinou 5-6 dní po operaci. Většina pacientů má při operaci zavaden drén z operační rány, který se odstraňuje za jeden až dva dny po operaci. Po této době se rovněž provádí kontrolní vyšetření hlasivek na ORL oddělení. Pracovní neschopnost po odstranění štítné žlázy trvá 2-6 týdnů, závisí na zaměstnání nemocného, tíži jeho choroby a hormonálním zásobení. Pracovní způsobilost se po operci nijak nemění, jen v prvních měsících je vhodné se vyvarovat fyzické a psychické zátěže.

Specifické komplikace po operacích štítné žlázy:

Operace štítné žlázy mohou být provázeny specifickými komplikacemi, které jsou způsobeny:

  • jejím umístěním v okolí důležitých krčních struktur
  • ovlivněním tvorby hormonů štítné žlázy a příštítných tělísek

Tyto komplikace mohou být pro nemocné nepříjemné z několika důvodů. Mohou prodloužit dobu hojení a tím i pobyt v nemocnici, zhoršit kosmetický výsledek operace, ovlivnit profesní a osobní život jednotlivce včetně psychických následků. Nikde na světě neexistuje pracoviště (ani specializované), kde by se komplikace nevyskytovaly. A které komplikace to jsou?

  1. hypotyreóza po operaci štítné žlázy: tato komplikace bývá většinou očekávaná, vyžaduje trvalé užívání hormonů štítné žlázy a pravidelné kontroly endokrinologem. Správná úprava hypotyreózy spolu s dostatečnou fyzickou aktivitou a zdravou výživou nevede k obezitě, na kterou se dotazují zejména nemocné žena.
  2. poranění vratného nervu: vratný nerv probíhá na krku za štítnou žlázou vzhůru k vnitřním svalům hrtanu, které ovládají pohyb hlasivek. Jeho správná funkce udržuje volné dychací cesty při dýchání, chrání je při polykání a účastní se na tvorbě řeči. Nerv, který běží v těsné blízkosti zadního povrchu štítné žlázy je při jejích operacích ohrožen poraněním. Následkem poškození vratného nervu jsou poruchy dýchání a mluvení různého stupně  i trvání. Jde buď o jednostrannou nebo oboustrannou poruchu. Při této poruše je hlasivka nepohyblivá. Její poloha je stejná při polykání, mluvení i kašli a je příčinou více či méně výrazných změn hlasu.  Jednostranné postižení vratného nervu většinou nezpůsobuje významné dýchací potíže, jen při zvýšené fyzické aktivitě a při infekci horních cest dýchacích se přechodně objevuje hvízdavý zvuk při nádechu. Nedovírání hlasivek způsobuje zhoršené vykašlávání hlenů. Hlas bývá při tomto postižení hlubší, tišší a chraplavější. Tato porucha bývá většinou dočasná a může se upravit do roka. Postihuje zhruba 1% operovaných pacientů.  Oboustranná porucha vratného nervu už představuje velice závažnou komplikaci, avšak vyskytuje se velice vzácně. Při ní se zhoršuje průchodnost dýchacích  cest i tvorba hlasu. Hlasivkové vazy leží na střední čáře blízko u sebe a nemohou se dostatečně rozevřít při dýchání, ani dokonale sevřít při mluvení a kašlání. Nemocní potlačují smích i kašel, aby nedocházelo k rychlému úniku vzduchu z dýchacích cest a tísnivému pocitu jeho nedostatku. Nádech je namáhavý, pomalý a je provázen hvízdavým zvukem. Dýchací obtíže mohou být ihned po operaci tak veliké, že se musí provést vyústění průdušnice navenek pod hlasivkami, tzv. tracheostomie. Při této komplikaci je většinou nutné provést další operační úpravu postavení hlasivek. Po této operaci se dosáhne jistého kompromisu, kdy nemocný již nezíská zpět svůj normální hlas a bude mít přechodné dechové potíže, ale po čase se situace trochu upraví.
  3. poranění horního hrtanového nervu: při uvolňování horního okraje laloku štítné žlázy může dojít k poškození tenké nervové větve z horního hrtanového nervu, která vede nervové vzruchy ke svalu mezi prstencovou a štítnou chrupavkou, nazývanému napínač hlasivek. Tento nerv může být poraněn až u 10-20% pacientů. Porucha funkce tohoto nervu většinou není vůbec pozorována a nemocní mají po operaci normální hlas. Avšak u profesionálních zpěváků, řečníků a učitelů může nepříznivě ovlivnit jejich profesní dráhu a tím i životní osud. Jednostranné poškození nervu lze u většiny postižených zcela přehlédnout, vzácně si lze všimnout mírného chrapotu či drsnějšího hlasu. Oboustranná porucha  způsobuje hlasovou únavu, snížení hlasového rozsahu, neschopnost produkce vysokých tónů (zejména u žen) a poruchu kašlacího reflexu se snadným vnikáním polykané stravy do dýchacích cest. Jedinou prevencí  a vlastně i léčbou je správná operační technika.
  4. poškození příštítných tělísek: porucha jejich funkce se vyskytuje  až u 70-80% operovaných a nevyžaduje většinou podávání léků. Můžeme ji zařadit mezi spíše přirozené následky operací štítné žlázy. Tato porucha se projeví laboratorním snížením hladiny vápníku v krvi, které je provázeno charakteristickými klinickými projevy, např. brnění a mravenčení konečků prstů, kolem úst aněkdy i křeče. U nemocných jsou přítomny příznaky zvýšené nervosvalové dráždivosti. Dále to může být Chvostkův příznak (záškuby obličejových svalů při poklepu na tvář pod čelistním obloukem, v místě kde probíhá lícní nerv) a Trousseuův příznak (je charakteristický křečovitým postavením ruky, které se objevuje do tří minut po přiložení a nafouknutí manžety na měření tlaku na paži. Ruka je v křeči ohnutá v zápěstí a prsty jsou ohnuty proti zápěstním kostem a jejich špičky jsou těsně  u sebe). Všechny tyto projevy jsou většinou přechodné, u 20-65% nemocných sami do několika týdnů odezní. Jenom u 3-5 % lidí mohou být trvalejší a je u nich doporučeno podávání vápníku (Calcium effervescens) a vitamínu D (Tachystin či Vigantol).
  5. pooperační krvácení: nahromadění již relativně malého množství krve (50-100 ml ) v ráně po operaci štítné žlázy může způsobit výraznou dechovou tíseň. Nemocní obtížně dýchají, mají pocit nedostatku vzduchu, objevuje se hvízdavý zvuk v dýchacích cestách při nádechu a bolest v operační ráně. Ta je při vyšetření zduřelá, vyklenutá nahromaděným krevním výronem v ráně, bolestivá na dotek a zbarvení kůže je modročervené. Tato komplikace vyžaduje akutní revizi na operačním sále s odstraněním krevního výronu a zastavení krvácení.
  6. otok hrtanové sliznice: bývá většinou jenom mírný, projevuje se hrubším, jakoby drsným hlasem. Ten bývá bezprostředně po operaci normální a mění se postupně až po několika hodinách, na rozdíl od poškozeného vratného nervu, kde je hlasová změna patrná hned po chirurgickém výkonu. Po ordinaci hlasového klidu, zvlhčování vzduchu a lécích, které snižují otok ve tkáních, příznaky během několika dnů zmizí. Velice vzácně bývá otok hrtanu závažnější a ztěžuje průchodnost dýchacích  cest.
  7. otok krku: většinou jde o řadu týdnů trvající důsledek operace štítné žlázy a rozsáhlého postižení mízních krčních uzlin, který postupně odezní.
  8. změna hlasu: u 10-20% nemocných  se po operaci štítné žlázy mohou pozorovat změny hlasu od nepatrných, téměř neznatelných odchylek až k nálezům hrubého a drsného hlasu s chrapotem a s hlasovou únavou. Kromě již  zmiňovaných poškození hrtanových nervů se na změně hlasu může podílet i přímé poranění hrtanu, porucha skloubení mezi hrtanovými chrupavkami, jeho poškození při narkóze, přerušení či odstranění některých svalů v okolí štítné žlázy.
  9. žaludeční nevolnost a zvracení po operaci ŠŽ: se projevuje u 20-70% nemocných po operacích. Na vzniku těchto potíží se podílí 3 faktory: nemocný, operace a narkóza.
  10. tyreotoxická krize: byla popsána již v kapitole o tyreotoxikóze
  11. neúplně provedená totální tyreodektomie s ponechanými zbytky tkáně štítné žlázy: svědčí pro neradikálně provedený operační výkon, který pak následně komplikuje další léčebný postup (např. aplikaci radiojódu u nádorů štítné žlázy, léčení orbitopatií a některých druhů tyreotoxikóz). Jejich lokalizace a velikost se zobrazí při scintigrafickém a ultrazvukovém vyšetření.
  12. poruchy hojení operační rány
 

 http://www.stitnazlaza.info/cps/rde/xchg/stitnazlaza/xsl/operace.htm

https://www.youtube.com/watch?v=rtxHwNmr9gc

 

zdroje:
kniha: Štítná žláza a její nemoci, autor Josef Dvořák
kniha: Nemoci štítné žlázy, autor Mudr. J Němec,CSc.

 

One thought on “operace štítné žlázy

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *