Tyreotoxikóza – zvýšená činnost ŠŽ

Tyreotoxikóza – zvýšená činnost ŠŽ

Stav, kdy v těle koluje nadbytek hormonů štítné žlázy a kdy se projevují příznaky jejich nadměrného účinku v tkáních, nazýváme tyreotoxikózou. První popis projevů zvýšené funkce štítné žlázy v moderní lékařské literatuře podal Parry v roce 1825. Šlo o mladou ženu, která při jízdě z kopce vypadla z pojízdné židle, velmi se polekala, ale jinak se nijak nezranila. Od té doby začala pociťovat nervozitu a bušení srdce a po dvou týdnech si všimla zduření štítné žlázy. Parry zařadil toto onemocnění do rozpravy o srdečních chorobách. Podrobněji o zvětšené štítné žláze a příznacích její zvýšené činnosti přednášel v roce 1835 v Dublinu Graves. V Německu podal nezávisle zevrubný popis nemocného se zvýšenou činností štítné žlázy a očním postižení Basedow. Od jejich doby se užívá pro zvýšenou činnost štítné žlázy s očním postižením název nemoc Gravesova, v Evropě pak nemoc Basedowova.  Dlouhá léta se pokládaly změny na štítné žláze, její zvětšení a pulsace, za druhotné a věřilo se na nervový původ onemocnění. Teprve roku 1887 Moebius vyslovil teorii, že příčinou onemocnění je zvýšená činnost štítné žlázy. Umožnil tak první léčebné pokusy u nemoci do té doby neléčitelné. Operační odstranění štítné žlázy zavedli jako první Reverdin (1879) a Kochler (1883). Náhodná záměna digitalisových kapek za jódovou tinkturu a velký přechodný úspěch této léčby u nemocné s tyreotoxikózou a srdečním postižením vedly v minulém století k zavedení velkých dávek jódu při léčbě tyreotoxikózy. Těsně před druhou světovou válkou byly objeveny látky tlumící činnost štítné žlázy, takzvaná tyreostatika, z nichž prvním lékem užívaným v našich zemích byl Alkiron, zavedený u nás až po válce.  Za války se pak začal používat k léčení i radioaktivní jód.

Dnes nepovažujeme tyreotoxikózu za jednotné onemocnění, ale dělíme ji na několik odlišných chorobných jednotek. Každá z těchto jednotek má nejen poněkud odchylný klinický obraz, ale pravděpodobně také jinou základní příčinu. Tyreotoxikózou nazýváme celý soubor příznaků a znamení, které se objevují při nadměrné tvorbě hormonů štítné žlázy thyroxinu, trijódtyroninu nebo obou. Vysoká hladina hormonů cirkulujících v krvi způsobuje zvýšení metabolizmu (výměny látkové), což se odráží ve změněné funkci téměř všech systémů v lidské těle. Tyreotoxokóza má celou řadu příčin, z nichž některé jsou časté a jiné naopak velice vzácné.

Časté příčiny tyreotoxikózy:

  • Gravesova-Basedowa choroba
  • toxická mnohouzlová struma
  • toxický (independentní) adenom

Méně časté příčiny tyreotoxikózy:

  • zánět štítné žlázy = subakutní zánět označuje méně prudké onemocnění než zánět akutní. Příznaky tyreotoxikózy se vyskytují v prvé fázi onemocnění, kdy při poškození části tkáně štítné žlázy (folikulů) dochází k uvolnění většího množství hormonů štítné žlázy do krevního oběhu.
  • zánět štítné žlázy způsobený zářením = poškození tkáně štítné žlázy zářením způsobí uvolnění zásob hormonů štítné žlázy do krevního oběhu s následnými příznaky tyreotoxikózy.
  • poporodní tyreotoxikóza = známky zvýšené činnosti štítné žlázy se objevují u 5-10% žen několik měsíců po porodu. Příznaky tyreotoxikózy jsou mírné nebo vůbec nemusí být vyjádřeny. Do půl roku dochází spontánně k normalizaci stavu nebo nastupuje druhá fáze onemocnění, která je naopak charakterizována sníženou činností štítné žlázy tzv. hypotyreózou
  • novorozenecká tyreotoxikóza = vzniká přechodem protilátek, které podporují činnost štítné žlázy, od matky přes placentu na plod. Plod může odumřít. U novorozence, který si dále tyto protilátky nevytváří, se rychle upravuje funkce štítné žlázy k normě.
  • nezhoubný nádor podvěsku mozkového = je způsobena sekrecí hormonu TSH nádorem podvěsku mozkového, jenž způsobuje výrazné zvýšení tvorby hormonů štítné žlázy.
  • metastáza (dceřiné ložisko) nádoru štítné žlázy = výjimečně způsobí nadměrnou tvorbu hormonů štítné žlázy zhoubný nádor sám. Většinou dochází k jejich nadprodukci u některých metastáz nádorů štítné žlázy.
  • léčebné podávání vysokých dávek hormonů štítné žlázy= vysoké dávky hormonů štítné žlázy podávají lékaři nemocným s mnohouzlovou strumou k jejímu zmenšení nebo jako jednu ze součástí léčby jejích zhoubných nádorů.
  • nadměrné užívání hormonů štítné žlázy samotným pacientem= vzniká při psychických poruchách nemocného nebo při pokusech o zhubnutí.
  •  nádory ze zárodečných buněk = nádory ze zárodečných buněk vytváří hormon HCG, který podporuje aktivitu štítné žlázy. Pro krátké trvání této nádorové choroby jsou i příznaky tyreotoxikózy nezřetelné.
  • náhlé zvýšení přísunu jódu do těla potravou nebo léky = v oblastech, kde byl nedostatek jódu v potravě a kde se náhle přešlo ke zvýšenému příjmu jódu potravou, byl zaznamenán 5krát větší výskyt příznaků tyreotoxikózy. Stejně tak působí přívod vysokých dávek jódu do těla některými léky nebo rentgenovými kontrastními látkami. Jódem navozenou tyreotoxikózu způsobuje i význačný lék na nepravidelnou srdeční činnost – Amiodaron. Tento kardiology často předepisovaný lék, však může vyvolat významné zvýšení činnosti štítné žlázy s jejími neblahými důsledky. Kromě účinku jódu se na vyvolání tyreotoxikózy podílí porušení folikulů štítné žlázy s uvolněním hormonálních zásob a také porucha odbourávání hormonů štítné žlázy.
  • struma vaječníku = nádor, který obsahuje tkáň štítné žlázy v místě, kde normálně nebývá = jde o nádor vaječníku, zvaný teratom, který zde vzniká z drobných okrsků různých zárodečných tkání. Mimo jiné obsahuje tkáň štítné žlázy, která bývá asi v 10% funkčně aktivní a způsobuje u nemocného obraz tyreotoxikózy.
  • tzv. apatetická tyreotoxikóza = je zvýšená činnost štítné žlázy u starých lidí. Podle příznaků nemoci se určuje obtížně, protože typické potíže jako nervozita, třes, bušení srdce, hubnutí a další nemusí být přítomny vůbec. Štítná žláza nebývá ani zvětšená a na její onemocnění by měl lékař pomýšlet u zhoršení chronických srdečních potíží staršího nemocného, zejména při objevení tzv. míhání síní, dále při nevysvětlitelném hubnutí nebo svalových potíží.

Stanovení diagnózy:

Výše popsané příznaky tyreotoxikózy se sice vyskytují i u řady jiných chorob, ale jejich soubor  je u většiny pacientů tak typický, že je možní na onemocnění pomýšlet.

  • laboratorní vyšetření : vyšetřují se hladiny hormonu TSH v krvi = toto vyšetření je základem pro určení funkce štítné žlázy, zejména v ambulantní endokrinologické praxi. Reaguje na změny v tvorbě hormonů štítné žlázy a u většiny tyreotoxikóz  jsou jeho hodnoty velmi snížené až neměřitelné. Jen u vzácných případů nádorů podvěsku mozkového může být hladina hormonu TSH zvýšena.  Stanovení hormonů štítné žlázy (thyroxinu a trijodtyroninu) v krvi doplňuje předchozí vyšetření. Tam, kde je nízká hodnota TSH a současně vysoká hodnota hormonů štítné žlázy je správnost stanovení diagnózy tyreotoxikózy až 95%.
  • vyšetření reflexu Achilovy šlachy a jeho grafický záznam:  ukazuje na reaktivitu kosterního svalstva, která je u tyreotoxikózy zvýšená. Proto se časový průběh reflexu Achilovy šlachy zkracuje. Spolu s několika dalšími údaji, které hodnotí stažlivost srdečního svalu, je toto vyšetření významné pro hodnocení funkce štítné žlázy v průběhu její léčby. Zdánlivě jednoduché vyšetření reflexu Achilovy šlachy, které se provádí ambulantně, velice závisí na klidu nemocného. Lékař jej může správně hodnotit až po půlhodinovém uvolnění nemocného v čekárně ambulance.
  • scintigrafie štítné žlázy : určující množství radioaktivního jódu vychytaného žlázou se dnes již rutinně neprovádí. Používá se k odlišení některých vzácných typů tyreotoxikózy a zejména k určení autonomně (bez kontroly) fungujícího uzle nebo vícečetných ložisek ve žláze
  • ultrazvukové vyšetření štítné žlázy: dovede odlišit difuzně zvětšenou štítnou žlázu při Graves-Basedowově chorobě od strumy jedno nebo víceuzlové.
  • CT vyšetření a magnetická rezonance: jsou významná pro zjištění rozsahu eventuálního retrosternálního zasahování zvětšené žlázy.
  • vyšetření očnice: u endokrinní orbitopatie – CT, magnetická rezonance i ultrazvukové vyšetření prokáže rozsah postižení zevních očních svalů, očního nervu a měkkých tkání v očnici za  oční koulí.

 Léčení:

Léčba tyreotoxikózy má dvě základní fáze. V první fázi musí lékař zklidnit zvýšenou činnost štítné žlázy k normálu a zbavit nemocného potíží. Ve druhé fázi musí zvolit takový způsob léčby, který by vedl k definitivnímu uzdravení nemocného.

1/ k první fázi léčení zvýšené činnosti štítné žlázy se používá:

  • skupina léků zvaných tyreostatika, jejichž úkolem je zabránít tvorbě nových hormonů štítné žlázy. V našich podmínkách se nasazuje nejčastěji tabletový preparát Carbimazol nebo Propycil. Nemocní s těžkou tyreotoxikózou jsou hospitalizování v nemocnici a je jim podáván injekční formou lék Favistan. Během 6-8 týdnů dojde u většiny nemocných ke zlepšení zdravotního stavu a k vymizení příznaků onemocnění.
  • skupina léků zvaná betablokátory zmírňuje nepříjemné příznaky tyreotoxikózy jako je bušení srdce, třes rukou, nervozita apod. Neovlivňuje však příčinu vzniku těchto příznaků, kterou je zvýšená tvorba hormonů štítné žlázy. Tvoří pouze doplňující součast léčby
  • třetí skupina léků užívaných při léčbě tyreotoxikóy jsou preparáty s obsahem jódu. Tyto léky zabraňují uvolnění již dříve vytvořeních zásob hormonů ve štítné žláze do krve. V první fázi léčení tyreotoxikózy se používají jen při léčení tzv. tyreotoxické krize a u tyreotoxikózy novorozenců.

2/ druhá fáze léčení zvýšené činnosti štítné žlázy: je třeba si uvědomit, že existují tři základní možnosti, jak tyreotoxikózu vyléčit:

  • pomocí léků definitivně zabránit zvýšené tvorbě hormonů štítné žlázy
  • radioaktivním jódem zničit štítnou žlázu
  • chirurgicky odstranit štítnou žlázu

Názory na vhodnost některého ze tří uvedených způsobů léčby se v různých částech světa mění v závislosti na názorech a zkušenostech endokrinologů, věku a zdravotním stavu nemocných, na jejich profesi, hygienických předpisech jednotlivých zemí i na možnostech jednotlivých pracovišť. Nyní se podrobněji podíváme na všechny tři možnosti léčby:

  1. pomocí léků definitivně zabránit zvýšené tvorbě hormonů štítné žlázy: po dosažení normální funkce štítné žlázy během první, časné fáze léčby tyreotoxikózy, je možné pokračovat v nižších dávkách tyreostatik (většinou 30-50% původní dávky) po dobu několika měsíců i let. Cílem je vyvolat pomocí léků trvalé vymizení příznaků tyreotoxikózy. Význam přidávání léků jiných skupin (hormony štítné žlázy, betablokátory) ke Carbimazolu a Propycilu je diskutabilní. Problémem této metody může být:pro nemocného nepřijatelný způsob léčení, tyreostatika jsou vhodná pouze k léčení Graves-Basedowovy imunogenní tyreotoxikózy, k léčení jednouzlových či víceuzlových toxických strum jsou neúčinné, u významného procenta (1-10%) nemocných se vyskytnou v průběhu léčby známky přecitlivělosti a nesnášenlivosti tyreostatik.
  2. léčba radioaktivním jódem je založena na zničení části nebo i všech buněk štítné žlázy. Aktivním vychytáváním jódu, který je součástí hormonů štítné žlázy, dochází k takové koncentraci záření, jež nevratně poškozuje buňky štítné žlázy. V dnešní době je právě tato léčba na mnoha místech světa metodou nejčastější. Zatímco v Evropě se začíná léčba tyreostatiky a teprve na druhém místě se zvažuje léčba radiojódem nebo operací, v Americe je radioaktivní jód nasazován hned v počátcích léčení nemoci. Důvodem je jednoduchost léčby (radiojód se podává ústy, v roztoku), v mnoha zemích možnost ambulantního podávání, relativní finanční nenáročnost, bezpečnost a odpadají při ní rizika chirurgického zákroku. Zpočátku se tato léčba prováděla jen v dospělém věku, dnes se na mnoha pracovištích užívá radiojód i u dětí a mládeže. Ale v mnoha zemích , mezi které patří i Česká republika, se nedoporučuje radiojód pro nemocné pod 20 let věku. Nevýhodou léčby radiojódem je pomalejší nástup jeho účinku než při léčbě operační. Ve štítné žláze může vzniknout radiační zánět, který zhorší příznaky tyreotoxikózy. Zánětlivý otok žlázy po ozáření někdy způsobí útlak dýchacích a polykacích cest, zejména při zasahování žlázy do retrosternálního prostoru. Zhoršení stavu může nastat i u případů endokrinní orbitopatie, kdy stoupnutí tlaku v očnici zhoršuje poruchy vidění a zvýrazňuje vystouplé oči z očnice. Nejzávažnější nevýhodou této léčby se však ukázal možný rozvoj tzv. pozdní hypotyreózy, tedy obraz snížené funkce štítné žlázy, vznikající zcela nenápadně v období půl roku až řady let po aplikaci radiojódu. Proto musí být všichni nemocní po léčení radiojódem doživotně pod pravidelnou kontrolou endokrinologa. V těhotenství se radiojód nesmí používat, protože by mohl zničit štítnou žlázu plodu. Po aplikaci radiojódu se doporučuje těhotenství až v odstupu 2-3 let po ukončení léčby.
  3. operace štítné žlázy je třetím základním způsobem léčby. Podle zvoleného rozsahu výkonu se štítná žláza zmenšuje nebo se celá odstraňuje. Chirurgický výkon představuje dodnes nejvýznamnější cestu k vyléčení nemocného. Chirurgická léčba umožňuje rychlé zklidnění tyreotoxikózy a je-li dostatečně radikální, tak i trvalé vyléčení nemocného, bez nebezpečí nového vzplanutí nemoci. Během 5-10 týdnů může proběhnout předoperační příprava, operace, pooperační rehabilitace a nemocný se vrací do normálního života. Chirurgická léčba se primárně doporučuje při jednouzlové nebo mnohouzlové strumě. Zde totiž léčba tyreostatiky a léčba zářením má výsledky značně nespolehlivé. Většinou se však operace neprovádí okamžitě po stanovění diagnózy, ale po nezbytné přípravě nemocného pomocí léků – tyreostatik. Průměrná doba přípravy je 4-8 týdnů, pouze u některých případů se provádí dříve.

Tyreotoxická krize: je závažná a v současné době naštěstí velice vzácná komplikace tyreotoxikózy. Projevuje se vysokou teplotou a vystupňováním příznaků zvýšené činnosti štítné žlázy. Jde o závažný stav, který u 10-15% nemocných může ohrozit jejich životy. Spouštěcí mechanizmy, které uspíší vznik tyreotoxické krize na podkladě neléčené nebo špatně léčené tyreotoxikózy jsou stresující situace různého druhu nebo úrazy, operace, narkóza, infekční onemocnění, srdeční infarkt, léčba radiojódem a další. Základem léčby je podávání léků, které znemožňují tvorbu hormonů štítné žlázy (tyreostatika=injekční přípravek Favistan) a jodových preparátů (Lugolův roztok), jež brzdí uvolňování zásob hormonů ze štítné žlázy do krve. Podpůrná léčba udržuje činnost všech životně důležitých orgánů. Patří sem podávání léků na podporu srdeční činnosti, tekutin, uklidňujících prostředků, kyslíku, antibiotik, hormonů kůry nadledvin a snižování teploty nemocného ochlazováním.

 

Léčení tyreotoxikózy u těhotných žen: Těhotenství se vždy důrazně doporučuje ženám až po úplném vyléčení tyreotoxikózy. U žen, které otěhotněly v době, kdy se ještě léčily s tyreotoxikózou mohou nastat v průběhu těhotenství tyto situace:

  • Díky reakcím imunitního systému v těhotenství se aktivita tyreotoxikózy zmenšuje (nemoc sama ustupuje). Je možné snížit dávky nebo dokonce vysadit tyreostatika úplně. U těchto případů není ohrožena ani matka ani plod.
  • Někdy se však tyreotoxikóza v těhotenství nezklidňuje a vyžaduje tak trvalé podávání velkých dávek tyreostatik. Důsledkem může být snížení funkce štítné žlázy matky a v posledních měsících vznik strumy a dechových potíží u plodu a po porodu u novorozence.
  • Přetrvávání tyreotoxikózy u těhotné matky zvyšuje možnost výskytu různých tělesných i duševních abnormalit u plodu.
  • Nezklidněná tyreotoxikóza je důvodem k doporučení operace štítné žlázy v 5-6 měsíci těhotenství. Operace je v tomto období dobře snášena a odstraňuje nebezpečí, které plyne z podávání tyreostatik.
  • Závažná tyreotoxikóza, která se rozvine až v průběhu těhotenství ,může vážně ohrožovat ženu i plod. Později, zejména při nesouhlasu matky s jeho ukončením se zahajuje léčba tyreostatiky s následnou operací štítné žlázy tak, jak bylo uvedeno výše. V pokročilém stupni těhotenství se při závažné tyreotoxikóze zvažuje, po zklidnění tyreostatiky, jeho ukončení císařským řezem.
  • Během těhotenství se nemocným nesmí podávat radioaktivní jód
  • Podávání radioaktivního jódu ženě, která neví o svém těhotenství, je důvodem k jeho přerušení. Poškození plodu zářením by v tomto případě bylo téměř jisté.

 

Léčení tyreotoxikózy plodu a novorozenců: tyreotoxikóza je vyvolaná přechodem protilátek podněcujících štítnou žlázu k vyšší činnosti od matky na plod. Zjištěná tyreotoxikóza ještě u plodu v děloze se léčí podáváním tyreostatik matce. Tyreotoxikóza zjištěná u novorozence se zklidňuje podáváním Lugolova rozoku obsahujícího jód a několikatýdenním podáváním tyreostatik narozenému dítěti.

 

Léčení tireotoxikózy u dětí: nejčastěji je volená léčba podáváním tyreostatik Pokud však není léčba dostatečně účinná a přetrvávají potíže a příznaky nemoci, doporučuje se operace. Rozsah operace by neměl být menší, než u dospělých. Léčba radiojódem není dětem doporučována.

 

Po léčbě tyreotoxikózy je nemocné nutné sledovat dlouhodobě (roky i desetiletí). Endokrinologické kontroly se provádějí ambulantně v intervalech první dva roky jednou za 3-4 měsíce, dále jednou za 6-12 měsíců.

 

zdroje:
kniha: Lidské tělo (Z anglického originálu The Human Body), vydavatelství Gemini 1992
kniha: Lidské tělo  (Z anglického originálu The Joy of Knowledge), vydavatelství Albatros 1985
kniha: Anatomie 1 a 2,autor MUDr. Radomír Čihák,DrSc., vydavatelství Avicenum 1988
kniha: Nemoci štítné žlázy, autor J.Němec,CSc. a spolupracovníci
kniha: Poruchy štítné žlázy u dětí, autor Helena Vávrová
kniha:Štítná žláza a její nemoci, autor Josef Dvořák

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *