Struma

Struma

 

  

 

A/ prostá struma :

Struma (lidově  označována „vole“), je definována jako zvětšení štítné žlázy, které se stává hmatné a viditelné. Struma s rovnoměrným zvětšením celé štítné žlázy se nazývá difuzní, uzlová nebo nodózní. Je-li uzel ve žláze jeden, jde o strumu jednouzlovou (solitární), je-li řadou uzlů přestavěna celá žláza, používá se názvu mnohouzlová (polynodózní).

Příčiny onemocnění a změny ve žláze: Přechodně se může zvětšená štítná žláza vyskytovat v pubertě, při menstruaci a v těhotenství jako reakce na zvýšené nároky organizmu na množství hormonů. Nejčastěji vzniká následkem nedostatku jódu v potravě, dále přítomností látek v potravě nebo lécích, které snižují činnost štítné žlázy. Mezi tyto látky zvané  strumigeny patří z potravin např. zelí, kapusta a luštěniny, z léků to jsou např. lithium, paraaminosalicylová kyselina a sulfonamidy. Prostou strumu mohou  způsobit i vrozené defekty některých enzymů nutných pro tvorbu hormonů štítné žlázy.

Prostá struma je zvětšení štítné žlázy, které je reakcí na nedostatečnou tvorbu jejích hormonů. Při jejich nedostatku je štítná žlázy podporována k růstu a zvýšené funkci hormonem TSH, některými protilátkami  a růstovými faktory. Zpočátku se rovnoměrně zvětšuje celá štítná žláza a vzniká tzv. difuzní struma. Postupem času dochází ke změnám ve žláze, kde se tvoří ložiska různě velkých a různě fungujících uzlů. Žláza se stává nepravidelnou, mnohouzlovou a může růst do obrovské velikosti. Uvnitř některých uzlů dochází k degenerativním změnám  se snížením až zánikem tvorby hormonů. V jiných uzlech je naopak funkce žlázy zvýšena a do jisté míry autonomní, kdy uzel produkuje hormony štítné žlázy nezávisle na potřebách organizmu. Žláza obsahuje ložiska koloidu, zvápenatění a může docházet i ke krvácení do její tkáně s tvorbou dutin vyplněných krvavým tekutým obsahem (cysty). Ve 4-17% se během let objeví v původní prosté strumě místa rakovinného bujení.

Příznaky onemocnění: přes všechny výše popsané změny, které se mohou vyvíjet roky až desetiletí, nezpůsobuje často ani velká mnohouzlová struma nemocným potíže a je jimi dobře tolerována. Vzrůstající velikost způsobuje  zpočátku jen pocit nepříjemného tlaku na krku, který je zprvu přechodný  a objevuje se při některých pohybech krku nebo vleže. Později přechází v potíže trvalého charakteru. V dalším průběhu se mohou vyvinout nepříjemné a nebezpečné příznaky útlaku krčních struktur. Tlak zvětšené štítné žlázy na průdušnici zužuje její průsvit a vychyluje její průběh do některé strany. Nemocní mají pocit nedostatku vzduchu a v určitých situacích , např. při nachlazení či úrazech, může dojít i k život ohrožujícímu dušení. Útlak jícnu vyvolává  polykací potíže. Tlak na velké žilní kmeny má za následek poruchu odtoku krve z hlavy a horních končetin směrem k srdci. To se projevuje otokem v obličeji a na horních končetinách, je zvýšené riziko trombózy v žilním řečišti a mozkového otoku. Zvětšení štítné žlázy se může rozšiřovat směrem dolů do hrudníku a do oblasti za hrudní kost. Při pohmatu bývá difuzní struma měkká. Struma uzlová je charakteristická nepravidelností svého tvaru, řada uzlů je tuhé až kameně tvrdé konzistence a je nebolestivá. Bolestivost při pohmatu u náhle vzniklého uzlu svědčí pro krvácení do žlázy. Bývá též u zánětů a vzácně u některých nádorů.

Stanovení diagnózy:  vyšetření pohledem, pohmatem,ultrazvukem a v případě potřeby i CT prokáže velikost štítné žlázy i její eventuální zasahování do hrudníku. Hodnocení její funkce se provádí pomocí vyšetření hladiny hormonu TSH a hormonů štítné žlázy. Prostá struma vykazuje normální funkci a její zvětšení je jediným chorobným nálezem. Od ní je třeba odlišit obecný název struma pro zvětšení štítné žlázy, které je projevem dalších chorobných procesů štítné žlázy jako jejích zánětů, tyreotoxikózy atd.

Léčení: v léčbě prosté strumy se uplatňují tři druhy léčení:

  • konzervativní,medikamentózní (pomocí hormonů štítné žlázy, jódu a kombinací hormonů a jódu)
  • chirurgická
  • pomocí radioaktivního jódu

Léčba hormony štítné žlázy má za následek snížení produkce hormonu TSH, a tím dochází ke zmenšení štítné žlázy. Tato léčba má význam hlavně u nemocných s difuzní strumou. Tam, kde se již ve tkáni žlázy vytvořily degenerativní uzly, podávání hormonů nepomůže žlázu zmenšit, nejvýše zabrání jejímu dalšímu zvětšování. Nejčastějšími preparáty u nás používané jsou: Euthyrox (Merck), Letrox (Berlin Chemie), Eltroxin (Glaxo), Novothyral (Merck), Thyreotom (Berlin Chemie) a Tetroxin (Glaxo).

Podávání jodových preparátů v léčbě prosté strumy zlepšuje funkci štítné žlázy u nemocných, kteří trpí nedostatkem jódu v potravě. Přidání jódu sníží, tak jako v případě hormonů štítné žlázy, produkci TSH, což vede ke zmenšení žlázy. Příjem jódu lze zvýšit větším využitím jeho přirozených zdrojů (jodovaná sůl, mořské produkty a další potraviny). Z léků lze podat kalium jodid. Léčba jódem  musí být kontrolovaná, protože náhlé zvýšení příjmu většího množství jódu do organizmu může vyvolat vznik tyreotoxikózy a jiných poruch štítné žlázy.

Kombinace léků obsahujících hormony štítné žlázy a jód umožňuje použít preparátu s nižším množstvím obou složek (např. Jodtyrox Merck)

Operační léčba prosté strumy je doporučována v případech, že:

  • medikamentózní léčba je neúspěšná, struma trvá nebo se dále zvětšuje
  • jsou přítomny příznaky výrazného mechanického tlaku zvětšené žlázy na okolí. Situace spojená s dechovou nedostatečností je někdy tak závažná, že vyžaduje urgentní chirurgický výkon
  • charakter strumy se mění následkem tvorby opakovaných cyst (dutina vyplněná tekutinou)opakujících se krvácení do tkáně žlázy a objeví-li se proměny na úrovni buněk směřujících k vývoji nádorů
  • normální funkce štítné žlázy se změní. Při zvýšené činnosti žlázy dochází k nadměrné tvorbě jejích hormonů, při snížené činnosti je naopak hormonů nedostatek.
  • jsou obavy nemocného z možného nádoru. Pacient vnímá uzel na krku v místě štítné žlázy jako nádorové onemocnění a z psychického důvodu vyžaduje spíše jeho odstranění, než dlouhodobé medikamentózní léčení a sledování
  • uzel vadí z kosmetického hlediska

Operace prosté strumy nevyžaduje žádnou speciální endokrinologickou přípravu. Difuzní struma ve většině případů příznivě reaguje na medikamentózní léčbu a není potřeba ji operovat. Nelze však podceňovat mnohouzlovou strumu, i když nepůsobí nemocnému téměř žádné potíže. Nemocní po operacích, při kterých se odstraňuje štítná žláza, dostávají v dalším průběhu života (doživotně) hormony štítné žlázy v tabletové formě. Kontroluje se, zda je dostatečná hladina hormonů štítné žlázy v krvi a u neradikálních operací, kde část strumy zůstává, se sleduje možnost nového vzplanutí (tzv. recidivy) onemocnění. Včas zjištěná a léčená nemoc spolu s pravidelným sledováním endokrinologem není podkladem ke změně pracovní neschopnosti a neomezuje životní aktivity nemocných.

 

B/  struma zasahující do dutiny hrudní (retrosternální) :

Tzv. retrosternální struma je zvětšená štítná žláza, která zasahuje svojí částí (nejméně polovinou své délky) do dutiny hrudní nebo je v dutině hrudní uložena celá.

Příčina: téměř ve všech případech strum zasahujících do hrudníku se štítná žláza začne zvětšovat na krku. Většinou narůstá některý z uzlů v místě dolního pólu laloku žlázy. Tkáně vpředu, vzadu a po stranách štítné žlázy kladou růstu uzlů větší odpor, než mu kladou tkáně v dolní části žlázy dolů pod hrudní kost. To, že je část žlázy postupně stále více vtahována do horní části mezihrudí je způsobeno několika faktory:

  • malým nitrohrudním odporem
  • uvolňováním vazivových závěsů žlázy u starších nemocných
  • vlastní vahou žlázy
  • pohyby jícnu při polykání

V hrudníku může štítná žláza nabývat ohromných rozměrů a směrem dolů se šířit až pod úroveň oblouku hlavní tepny v těle – srdečnice. Struma zasahující do hrudníku se nejčastěji vyskytuje u starších nemocných, převážně u žen. Protože téměř polovina pacientů s touto diagnózou nemá žádné potíže, může být její nález překvapením při rentgenovém vyšetření, které se provádí pro jiné onemocnění. Překvapením může být retrosternální struma i u operací štítné žlázy, kde běžná vyšetření neprokázala šíření žlázy do dutiny hrudní. Pouze nepatrná část (asi 0,02%) nitrohrudních strum vzniká přímo uvnitř dutiny hrudní následkem vývojové  poruchy a nesestupuje do hrudníku z krku. Tyto žlázy jsou špatně přístupné léčení, vyžadují nitrohrudní operační zákrok a častěji v nich vznikají zhoubné nádory.

Příznaky: velké procento nemocných s retrosternální strumou (udává se až 20-50%) nemá žádné klinické potíže. Pokud se vyskytují, jsou způsobeny nejčastěji mechanickým tlakem masy tkáně štítné žlázy na okolní struktury.

  • útlak dýchacích cest, pocit dušení (především v polože v leže), nedostatek vzduchu při práci, později i při klidu
  • kašel
  • polykací potíže
  • tlak na vratný nerv ( k hlasivkám) způsobí velké napínání a později ochrnutí hlasivek, což se zpočátku projevuje chrapotem a hlubším hlasem, později i ztrátou hlasu
  • překrvení a otok obličeje, překrvení očních spojivek a zvýraznění kresby kožních žil na krku a horní části hrudníku

stanovení diagnózy: výše uvedené příznaky se musí doplnit řadou další vyšetření, která ukáží, kam až štítná žláza v hrudníku zasahuje. Je nutné odlišit retrosternální strumu od onemocnění jiného původu.

  • ultrazvukové vyšetření
  • prostý rentgenový snímek hrudníku
  • CT vyšetření
  • magnetická rezonance
  • scintigrafické vyšetření
  • rentgen jícnu

léčba: někteří endokrinologové a chirurgové připouštějí možnost vůbec neléčit nemocné s malými retrosternálními strumami, které nezpůsobují větší potíže. Pokud struma vykazuje příznaky zvětšené funkce, zkouší se léčba radioaktivním jódem. Protože je léčba chirurgická dost obtížná a riskantní, přistupují k ní chirurgové s velkou opatrností. Operace, při kterých se výkon provádí na krku a v dutině hrudní, vyžaduje některé speciální přístupy.

http://www.ceskatelevize.cz/ivysilani/10098810724-domaci-lekar/208572235700006-onemocneni-stitne-zlazy/titulky

zdroj:
kniha: “ Štítná žláza a její nemoci“, autor Josef Dvořák

Napsat komentář

Vaše emailová adresa nebude zveřejněna. Vyžadované informace jsou označeny *